1.胰岛素起始治疗的适应证
(1)1型糖尿病患者在发病时就需要胰岛素治疗，而且需终身胰岛素替代治疗。
(2)2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，如果血糖仍然未达到控制目标，即可开始口服药和胰岛素的联合治疗。一般经过较大剂量多种口服药联合治疗后Hb A1c仍大于7.0%时，就可以考虑启动胰岛素治疗。
(3)对新发病且与1型糖尿病鉴别困难的消瘦的糖尿病患者，应该把胰岛素作为一线治疗药物。
(4)在糖尿病病程中(包括新诊断的2型糖尿病患者)，出现无明显诱因的体重显著下降时，应该尽早使用胰岛素治疗。
(5)根据患者的具体情况，可选用基础胰岛素或预混胰岛素起始胰岛素治疗。
2.胰岛素的起始治疗中基础胰岛素的使用
(1)基础胰岛素包括中效人胰岛素和长效胰岛素类似物。当仅使用基础胰岛素治疗时，不必停用胰岛素促分泌剂。
(2)使用方法：继续口服降糖药治疗，联合中效人胰岛素或长效胰岛素类似物睡前注射。起始剂量为0.2U/(kg·d)。根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3～5d调整1次，根据血糖的水平每次调整1～4U直至空腹血糖达标。例如，超长效的胰岛素类似物一般不容易引起低血糖，可以根据空腹血糖来调整其剂量。如空腹血糖>7mmol/L，当天睡前的超长效胰岛素类似物(如甘精胰岛素、地特胰岛素)可增加2U；如空腹血糖>8mmol/L，则可增加4U；如空腹血糖<4mmol/L，则需要视情减少2～4U。基本控制目标是空腹血糖4～7mmol/L。
(3)如3个月后空腹血糖控制理想，但Hb A1c不达标，应考虑调整胰岛素治疗方案。
3.起始治疗中预混胰岛素的使用
(1)预混胰岛素包括预混人胰岛素和预混胰岛素类似物。根据患者的血糖水平，可选择每日1～2次的注射方案。当使用每日2次注射方案时，应停用胰岛素促泌剂。
(2)每日1次预混胰岛素：起始的胰岛素剂量一般为0.2U/(kg·d)，晚餐前注射。根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3～5d调整1次，根据血糖的水平每次调整1～4U直至空腹血糖达标。
(3)每日2次预混胰岛素：起始的胰岛素剂量一般为0.2～0.4U/(kg·d)，按1∶1的比例分配到早餐前和晚餐前。根据空腹血糖和晚餐前血糖分别调整晚餐前和早餐前的胰岛素用量，每3～5d调整1次，根据血糖水平每次调整的剂量为1～4U，直到血糖达标。
(4)1型糖尿病在蜜月期阶段，可以短期使用预混胰岛素每日2～3次注射。预混胰岛素不宜用于1型糖尿病的长期血糖控制。
4.短期胰岛素强化治疗方案的使用 对于血糖较高的新诊断2型糖尿病患者，口服药物很难在短期内使血糖得到满意的控制和改善高血糖症状。多项临床试验结果显示：短期胰岛素强化治疗可诱导部分新诊断2型糖尿病患者较长期的血糖缓解，并改善2型糖尿病的主要病理生理机制，且患者的治疗满意度及生活质量评分都远高于治疗前，证明患者能够很好地接受短期胰岛素强化这种治疗方式。因此，对于Hb A1c>9%或空腹血糖>11.1mmol/L的新诊断2型糖尿病患者可使用短期胰岛素强化治疗。多次皮下注射胰岛素、持续皮下胰岛素输注或预混胰岛素每天注射2～3次的方案均可以作为胰岛素强化治疗方案的选择。治疗时间在2周至3个月为宜，治疗目标是空腹血糖3.9～7.2mmol/L，非空腹血糖≤10.0mmol/L，不以Hb A1c达标作为治疗目标。在胰岛素强化治疗过程中，需要密切监测血糖。血糖监测方案需每周至少3d，每天5～7次血糖监测，指导胰岛素剂量和方案的调整。胰岛素强化治疗时应该同时对患者进行医学营养治疗及运动治疗，并加强糖尿病的患者教育。对于短期胰岛素强化治疗未能诱导缓解的患者，是否继续使用胰岛素治疗或改用其他药物治疗，应由内分泌专科医生根据患者的具体情况来确定。对治疗达标且临床缓解者，可定期(如3个月)随访监测；当血糖再次升高，对空腹血糖>7.0mmol/L或餐后2h血糖>10.0mmol/L的患者重新起始药物治疗。
在上述胰岛素起始治疗的基础上，经过充分的剂量调整，如患者的血糖水平仍未达标或出现反复的低血糖，需进一步优化治疗方案。可以采用餐时+基础胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物进行胰岛素强化治疗。使用方法如下：
(1)餐时+基础胰岛素：根据睡前和三餐前血糖的水平分别调整睡前和三餐前的胰岛素用量，每3～5d调整1次，根据血糖水平每次调整的剂量为1～4U，直到血糖达标。
开始使用餐时+基础胰岛素方案时，可在基础胰岛素的基础上采用仅在一餐前(如主餐)加用餐时胰岛素的方案。之后根据血糖的控制情况决定是否在其他餐前加用餐时胰岛素。
(2)每日3次预混胰岛素类似物：根据睡前和三餐前血糖水平进行胰岛素剂量调整，每3～5d调整1次，直到血糖达标。
(3)持续皮下胰岛素输注(CSII)是胰岛素强化治疗的一种形式，需要使用胰岛素泵来实施治疗。经CSII给入的胰岛素在体内的药动学特征更接近生理性胰岛素分泌模式。与多次皮下注射胰岛素的强化胰岛素治疗方法相比，CSII治疗与低血糖发生的风险减少相关。在胰岛素泵中只能使用短效胰岛素或速效胰岛素类似物。
CSII的主要适用人群有：1型糖尿病患者；计划受孕和已孕的糖尿病妇女或需要胰岛素治疗的妊娠糖尿病患者；需要胰岛素强化治疗的2型糖尿病患者。
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