(一)糖尿病肾病
1.筛查项目及结果评价
(1)尿常规：检测有无尿蛋白。在排除影响因素后，尿蛋白阳性提示临床糖尿病肾病。
(2)血肌酐(Cr)：所有成年人，不管尿蛋白如何，至少每年查一次血肌酐水平。血肌酐升高提示较为严重的慢性肾病(CKD)、肾功能不全，还可以用来根据一些公式估算肾小球滤过率(eGFR)。
(3)尿微量白蛋白(Alb)：正常24h尿微量白蛋白<30mg。若>30mg/d，即可诊断糖尿病肾病；持续微量白蛋白尿30～300mg/d，为早期肾病；>300mg/d，为临床肾病。
(4)尿白蛋白/肌酐比值(UACR)：留尿更简单，只需留取晨尿或随机尿，测定尿中白蛋白与肌酐的比值即可。UACR正常范围：<2.5mg/mmol(男)或<3.5mg/mmol(女性)。如ACR结果异常，应3个月内复测，结果仍高，或3次检测有2次升高，可诊断糖尿病肾病。ACR 30～300mg/g，为微量白蛋白尿阶段；>300mg/g为临床肾病。
2.糖尿病肾病的管理
(1)饮食管理：优质低蛋白饮食。
(2)适当用减少蛋白尿的药物：ACEI类或ARB类，疗效相当。但Cr水平升高者，要慎用；尿毒症者，不宜用。
(3)控制血压、血糖，纠正血脂紊乱。
(4)降低肌酐：对于慢性肾病3期以上、血Cr升高者，可用肾衰宁或包醛氧淀粉促进肌酐排出。
(5)补充必需氨基酸：开同等。
(6)透析：终末期肾衰竭，需要血液透析或腹膜透析维持生存。
(二)糖尿病视网膜病变
1.筛查方法及评价 主要用眼底摄片法。所用仪器为免散瞳眼底照相机。操作方法如下：
(1)使用前检查电源电压，检查仪器周围是否有障碍物，有则清除。
(2)打开电源：先打开数码相机电源，再打开主机电源，并检查存储卡上的空间是否够用。
(3)调主机高度引导标记在高度要求刻线范围内。
(4)病人坐下，把头放在下颌架上。
(5)调整下颌架，使病人眼睛高度在正确的标记位置。
(6)眼外图像模式下，操纵手柄调整瞳孔的高度，使病人瞳孔位于监视器中心部位且裂像清晰完整。
(7)显示视网膜图像：切入IR滤光片，切换到眼底图像模式。
(8)调整图像亮度：可适当调整照明光源亮度，直到眼底图像清晰可见。
(9)对视网膜图像调整焦距：调整聚焦旋钮，直到2条劈裂线变成一条清晰直线，且两边两个工作距离点轮廓清晰明亮，位置左右、上下对称；如果需要，拉出相应的屈光补偿。
(10)再次对视网膜图像精确定位。
(11)拍照：调整主机照相机的闪光强度至适当值，在病人眼睛较稳定时告知其不要眨眼，看准时机按下手柄上的拍摄按钮完成拍摄。
(12)读片：由眼科医师协助读片，或由有经验的专科医师根据2002年国际DR诊断标准读片，做出诊断。
2.诊断标准 糖尿病视网膜病变的国际临床分级标准(2002年)、糖尿病黄斑水肿分级标准(2002年)。见糖尿病视网膜病变章节。
3.糖尿病视网膜病变患者的管理 与眼科协作，进行分期管理。
(1)Ⅲ级之前的糖尿病视网膜病变：由内分泌科医师综合防治，控制血糖、血压、血脂，应用抗血管内皮生长因子(VEGF)、小剂量阿司匹林、羟苯磺酸钙等。
(2)Ⅲ级以上的糖尿病视网膜病变：眼科专科治疗，没条件者转上级医院眼科。措施主要包括激光光凝、视网膜手术等。
(三)周围神经病变
1.筛查工具
(1)大头针、10g尼龙丝、128Hz音叉、皮温计、叩诊锤等简单工具。
(2)振动感觉阈值(VPT)测定：需要专用的测定仪器，有条件的开展。
(3)肌电图神经传导速度(NCV)测定：并非筛查必需。需要专科医师做，有条件者做。
2.下肢感觉缺失筛查流程 中国糖尿病防治指南(2013)，见图5-1。
3.几种感觉的筛查方法及判断标准
[浅触觉]
(1)检查时10g尼龙丝须和皮肤表面垂直放置。
(2)常用位点：见图5-2A。
(3)均匀用力使纤维变弯曲即可，见图5-2B(此时单丝刚好对受检部位产生10g的压力)。
(4)同一部位只重复2次，但是其中一次单丝勿接触皮肤。
(5)每个部位提问3次；检查的同时需要提问被检者，是否感觉到压力，以及压力出现在左足还是右足。
(6)结果判断：①保护性感觉正常：每个部位能正确感知3次中的2次以上者。②保护性感觉缺失：每个部位错误感知3次中的2次以上。
[痛觉]
用大头针轻刺足底第1、3、5足趾腹部及跖底皮肤(图5-3)，询问有无疼痛及疼痛程度。若无痛觉，再刺足外侧及足背皮肤。
图5-2 浅触觉检查
A.检查位点；B.单丝弯曲度
如果发现局部痛觉减退或过敏，嘱患者比较与正常区域差异的程度。
图5-3 针刺痛觉检查
[温度觉]
1.分别用盛冷水(5～10℃)和热水(40～45℃)的玻璃试管接触皮肤，嘱患者报告“冷”或“热”。无明显感觉及差异，为温度觉消失。
2.用Tip-therm凉温觉检查仪(金属一头为凉觉，聚酯一头为温觉，图5-4A)置于足背皮肤(图5-4B)，询问其有无凉、温感觉。无感觉或比较不出差异，为消失。
[振动觉]
1.首先将128 Hz音叉放在被检者手部(或肘部、前额)，让患者体会正常振动的感觉。
2.敲击音叉使其振动，将音叉柄部放在
趾远端第一关节突起的上方进行双侧检查，同时病人闭起眼睛，询问患者有无振动感觉，并说出振动觉消失的时间，以判断振动感觉持续多长时间。
图5-4 用Tip-therm凉温觉检查仪(A)测皮肤温度觉(B)
3.同一部位重复检查2次，并增加1次静止音叉的检查(不振动)。
4.如果被检者在大
趾上感觉不到振动，就在其他就近部位重复检查(如踝关节、胫骨粗隆)，见图5-5。
5.结果判断
(1)振动觉正常：当患者不能感受到振动，而检查者把音叉放在自己示指上仍能感受到音叉振动小于10s。
(2)振动觉减退：当患者不能感受到振动，而检查者把音叉放在自己示指上仍能感受到音叉振动超过10s。
(3)振动觉缺失：患者未察觉到振动的存在。
[踝反射]
1.病人足放置平面上，足背屈30°～45°。
2.轻敲病人跟腱以造成踝反射(图5-6)。
3.判断标准：一般轻叩即出现反射。若重叩出现，为减弱；重叩仍无反射出现，为消失。
[周围神经病变的规范管理]
1.诊断有DPN者，需要每3～6个月复查一次。
图5-5 踝反射检查A
图5-6 踝反射检查B
2.积极的对因(控制血糖、抗氧化、营养神经、改善循环)及对症(用阿米替林、加巴喷丁、杜罗西汀、卡马西平等抗抑郁药、抗惊厥药物减轻疼痛，甲钴胺等神经营养)治疗。
3.普及足部皮肤护理及足病预防知识，防止足病。
(四)周围血管病变
【筛查方法】
1.触诊足背、胫后动脉搏动 最简便方法，触诊部位见图5-7。动脉搏动减弱或消失，常提示周围血管病变严重，需要做下肢ABI或血管造影检查。
2.踝-肱指数(ABI)测定 多普勒血流探测仪、袖套、压力表等仪器。仪器操作步骤：
(1)保持室温25℃，温暖舒适。
图5-7 足背、胫后动脉搏动触诊法
(2)患者仰卧于检查床。
(3)松解上、下肢衣裤。
(4)有溃疡者，更换敷料保护溃疡伤口。
(5)患者保持安静，休息15～20min。
(6)将血压套袖缚在被调查者上臂，下沿在肘窝上部3cm左右。
(7)将足量多普勒凝胶涂在肘前区，成1～2cm的带状。
(8)打开多普勒超声探头，检查者执笔式持探头，并将它置于肘前区胶上，与表面皮肤成45°～60°，移动探头，直到听到清晰的动脉搏动声音，将探头保持在该位。
(9)向血压套袖中加压，直到脉搏声音停止，继续加压10～20mm Hg。
(10)以每秒2mm Hg的速度放气，直到听到第一个动脉搏动的声音，立即从血压读数表中读取相应的血压值，并记录。完全放气，用棉纸擦掉凝胶。
(11)用相同的血压套袖适度地绑缚于同侧的踝关节上。
(12)触诊内踝以确定胫后动脉的位置。
(13)如果能触及搏动，在搏动部位涂多普勒凝胶。如不能触及搏动，则把凝胶涂在整个区域，将多普勒超声探头在附近移动，直到听到清晰的动脉搏动声音。
(14)然后按照步骤(4)～(5)操作，记录胫后动脉压(图5-8)。
(15)触诊同侧足弓背部来寻找足背动脉，仿照步骤(8)使用多普勒凝胶和超声探头，测定出足背动脉压(图5-9)。
图5-8 右胫后动脉收缩压测定
图5-9 右足背动脉收缩压测定
(16)把袖套绑缚于另一侧的踝关节，仿照步骤(7)～(9)测量胫后和足背动脉收缩压。
(17)在另一侧上肢重复步骤(1)～(5)。
【ABI结果的计算】
1.臂收缩压 由两侧上肢血压来确定，较高的血压值作为臂收缩压。
2.踝收缩压 由每侧胫后动脉和足背动脉血压确定，较高的血压值作为该侧踝收缩压。
3.计算公式 ABI=踝收缩压与臂收缩压的比值。
右ABI=右踝SP/右臂SP；左ABI=左踝SP/左臂SP。
诊断时选用2个ABI值中较低的值。
【筛查结果的判断】
1.足背或胫后动脉搏动消失 提示严重血管狭窄或闭塞，需进一步做ABI、血管超声等检查。
2.ABI结果临床意义判断 见表5-1。
表5-1 ABI结果的临床意义
【周围血管病变的规范管理】
1.按以下流程随访和处理(图5-10)
2.一级预防措施 纠正不良生活方式，如戒烟、控制体重、严格控制血糖、血压、血脂，如果10年心血管危险因素<10%者，不建议应用阿司匹林。
3.二级预防措施
(1)在一级预防的基础上，对于有症状的患者，或10年心血管危险因素>10%者，建议应用小剂量阿司匹林(剂量建议为75～100mg/d)，过敏者则用氯吡格雷。
(2)指导患者运动锻炼，时间至少持续3～6个月。
图5-10 糖尿病周围血管病变的随访和处理
(3)给予相应的抗血小板药物、他汀类调脂药、血管紧张素转化酶抑制药(ACEI)、血管扩张药及抗凝药物治疗。
4.三级预防措施
(1)旨在减轻缺血引起的疼痛，促进溃疡愈合，避免截肢，提高生活质量。
(2)在内科治疗无效时，需转至有条件医院行各种血管重建手术，包括外科手术治疗和血管腔内治疗。
(刘 芳 贾伟平)
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