糖尿病并发低血糖

1.定义、病因与发病机制 糖尿病并发低血糖是指糖尿病患者在药物治疗过程中发生的血糖过低现象，可导致患者不适甚至生命危险，也是血糖达标的主要障碍。接受药物治疗的糖尿病患者血糖水平≤3.9mmol/L就属于低血糖范畴。

糖尿病并发低血糖常见的原因有下列几种。

(1)致低血糖药物：药物或胰岛素使用剂量过大。

(2)升血糖调节机制缺陷。

(3)空腹时间过长或延误进餐时间。

(4)运动消耗过大。

(5)胰岛素敏感性增加(如运动、减肥以后)。

(6)肾功能损害胰岛素清除减少。

引发低血糖的药物很多，其中胰岛素和磺脲类药物是低血糖常见原因。二甲双胍、噻唑烷二酮类药物、糖苷酶抑制药单独使用时不易导致低血糖症。少量乙醇可使空腹时血糖降低，易诱发药物性低血糖症。胰高血糖素分泌、甲状腺激素、糖皮质激素和生长激素等升糖激素的合成和分泌缺陷可以使患者更容易发生低血糖，而且一旦发生低血糖相对低纠正更困难。

低血糖反复发作或持续时间较长时，中枢神经系统神经元出现变性和坏死，可伴脑水肿、弥漫性出血或节段性脱髓鞘；肝脏和肌肉中的糖原消耗。

2.临床表现

(1)交感神经兴奋表现：饥饿、软弱、倦怠、乏力、出汗、焦虑、心悸、皮肤感觉异常、肢体震颤。

(2)中枢神经系统功能紊乱表现：血糖下降程度严重、历时久，则可因脑组织缺糖而引起脑功能紊乱综合征，表现为：神志改变、性格变化、认知障碍、抽搐或昏迷。

3.诊断与分类

(1)诊断：在使用降糖药物的情况下，血糖水平≤3.9mmol/L，不论是否出现低血糖症状，均可诊断低血糖。

(2)分类。①严重低血糖：需要旁人的帮助，常有意识障碍，低血糖纠正后神经系统症状明显改善或消失。②症状性低血糖：血糖≤3.9mmol/L且有低血糖症状。③无症状性低血糖：血糖≤3.9mmol/L，但无低血糖症状。此外，部分患者出现低血糖症状，但没有检测血糖(称可疑性低血糖)，也应及时处理。

4.鉴别诊断 糖尿病患者在降糖药物使用的过程中发生低血糖首先考虑降糖药物使用剂量过大、进食减少、运动量加大、未按时进餐等原因。另外，还需考虑到以下原因。

(1)肝源性低血糖：可以同时合并严重的肝病，如重症肝炎、肝肿瘤等，以空腹低血糖和餐后高血糖为主要表现。

(2)升血糖激素缺乏导致的低血糖：如皮质醇与生长激素缺乏。

(3)自身免疫性低血糖症：胰岛素抗体可以和胰岛素可逆性结合，形成无活性的复合物，胰岛素的降解减少，当大量胰岛素与抗体解离时，则引起血糖急剧下降产生低血糖症。循环中可见胰岛素水平显著升高，可检测到胰岛素抗体。

5.治疗 简化的糖尿病并发低血糖的处理流程见图6-1。

图6-1　糖尿病并发低血糖的简化处理流程

6.预防

(1)制定适宜的血糖控制和个体化控制目标，对于老年患者和合并多项慢性并发症及容易发生低血糖的患者，控制血糖的靶目标适当放宽。

(2)充分认识引起低血糖的危险因素，合理使用胰岛素及口服降糖药。

(3)按时、定量进食，保持生活起居规律，尽量戒酒，当不得已延迟进餐时，应预先进食适量饼干和水果。

(4)尽量安排在餐后1～2h运动。随身携带含糖食物，如饼干、糖果、巧克力等。