1.定义、发病诱因和发病机制 糖尿病酮症酸中毒(diabetic ketoacidosis，DKA)是由于胰岛素不足和(或)升糖激素不适当升高引起的糖、脂肪和蛋白质代谢严重紊乱，以致体内水、电解质和酸碱失衡，临床以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现。
DKA的发生与糖尿病(diabetes mellitus，DM)类型有关，1型糖尿病(type 1 diabetes mellitus，T1DM)有发生DKA的倾向，2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)在某些诱因诱发下也可发生DKA。
常见的诱因有急性感染、胰岛素不适当减量、降糖治疗中断、饮食不当(暴饮暴食、酗酒、过量甜食等)、胃肠疾病(呕吐、腹泻)、严重外伤、麻醉、手术、妊娠、分娩、精神刺激及心肌梗死或脑血管意外等情况。
DKA发病的基本环节是由于胰岛素缺乏和升糖激素增加，升糖激素包括胰高血糖素、肾上腺素、糖皮质激素和生长激素，其中以胰高血糖素的作用最强，胰高糖素分泌过多是引起DKA发病的主要因素。由于胰岛素及升糖激素分泌双重障碍，患者体内葡萄糖运转载体功能降低，糖原合成与糖的利用率下降，糖原分解及糖异生加强，血糖显著增高；同时由于脂肪代谢紊乱，脂肪分解产生大量酮体，最终形成了酮症酸中毒。
2.病理生理变化 DKA时，机体发生的病理生理变化主要表现在以下几方面。
(1)高血糖：DKA患者的血糖多呈中等程度的升高，常在16.7～33.3mmol/L，造成患者高血糖的原因包括胰岛素分泌能力的下降，机体对胰岛素反应性降低，升糖激素过多及脱水、血液浓缩等因素。
(2)酮症和(或)酸中毒。
①酮体的组成和代谢：酮体是脂肪β氧化不完全的产物，包括乙酰乙酸、β-羟丁酸和丙酮3种组分，其中乙酰乙酸为强有机酸，能与酮体粉发生显色反应；β-羟丁酸为乙酰乙酸还原产物，亦为强有机酸，在酮体中含量最大，约占酮体总量的70%；丙酮则为乙酰乙酸脱羧产物，量最少，呈中性，无肾阈，可从呼吸道排出。正常人血酮体不超过10mg/dl，酮症酸中毒时可升高50～100倍，尿酮阳性。
②脂肪分解增加：DKA病人脂肪酸分解的主要原因包括胰岛素严重缺乏，不能抑制脂肪分解，糖利用障碍，机体代偿性脂肪动员增加。
③高酮血症：DKA病人脂肪分解增加，产生大量的游离脂肪酸和三酰甘油，大量游离脂肪酸在肝内经β-氧化，与辅酶A(Co A)和ATP耦联形成乙酰Co A，大量乙酰Co A使肝内产生的酮体增加，超过正常周围组织氧化的能力而引起高酮血症。
④酸血症和酮症酸中毒：酮体中的β-羟丁酸和乙酰乙酸都是强酸，血酮增高使血中有机酸浓度增高(正常的6mmol/L)，同时大量有机酸从肾脏排出时，除很少量呈游离状态或被肾小管泌氢中和排出外，大部分与体内碱基结合成盐而排除，造成体内碱储备大量丢失而致酸中毒。
(3)脱水：DKA时血糖明显升高，同时大量酸根产生，渗透性利尿及排酸失水，加上呼吸深快失水和可能伴有的呕吐，腹泻引起的消化道失水等因素，均可导致脱水的发生。
(4)电解质紊乱：DKA时，由于渗透性利尿，摄入减少及呕吐，细胞内外水分转移入血，血液浓缩等均可导致电解质紊乱。细胞分解代谢量增加，磷的丢失亦增加，临床上可出现低磷血症，特别注意DKA病人由于细胞分解增加，磷在细胞内的有机结合被破坏，缺磷可致红细胞2，3-二磷酸甘油减少，影响氧自血红蛋白解离，引起组织缺氧。
(5)组织缺氧：DKA时携氧系统失常，高血糖致红细胞内糖化血红蛋白含量增多，增强血红蛋白与氧的亲和力；缺磷时细胞内2，3-二磷酸甘油酸(2，3-DPG)降低，使血氧解离曲线左移，两者均导致氧释放减少，造成组织缺氧，但由于Bohr效应，即酸中毒时p H下降，使血红蛋白与氧亲和力下降，从而使组织缺氧在某种程度得到改善。
3.临床表现 DKA代偿期时病人表现为原有糖尿病症状(如多尿、口渴等)加重，明显乏力，体重减轻；随DKA病情进展，逐渐出现食欲减退、恶心、呕吐，乃至不能进食进水。
少数病人可表现为急性腹痛，伴腹肌紧张及肠鸣音减弱而易误诊为急腹症，原因未明，有认为可能与脱水、低血钾所致胃肠道扩张或麻痹性肠梗阻等有关。
酸中毒时可有深大呼吸，由酸中毒所致，当血p H<7.0时则可发生呼吸中枢受抑制而呼吸麻痹。重度DKA，部分患者呼吸中可有类似烂苹果味的酮臭味。
中、重度DKA病人常有脱水症状和体征，高血糖导致大量渗透性利尿，使脱水呈进行性加重。当脱水量达体重的5%时，患者可有脱水征，如皮肤干燥、眼球及两颊下陷、舌干而红。如脱水量超过体重的15%时，则可有循环衰竭，症状包括心率加快、脉搏细弱、血压及体温下降等。
意识障碍的临床表现个体差异较大。早期表现为精神不振，头晕、头痛，继而烦躁不安或嗜睡，逐渐进入昏睡，各种反射由迟钝甚而消失，终致昏迷。
4.诊断与鉴别诊断 临床上，对昏迷、脱水兼酸中毒、休克的患者，特别对原因不明、呼吸有酮味、血压低而尿量仍较多的病人，均应警惕本病存在的可能性。有的为糖尿病合并DKA单独存在；有的为糖尿病合并如尿毒症、脑血管意外等其他疾病所致昏迷；有的或因其他疾病昏迷后又诱发了酮症酸中毒等。一般通过询问病史、体格检查，化验尿糖、尿酮、血糖、血酮及二氧化碳结合力、血气分析等，大多可明确诊断。
鉴别诊断见表6-1。
表6-1 DKA的鉴别诊断
(续 表)
5.治疗 DKA治疗的主要目标是恢复糖脂正常代谢。治疗过程中必须强调，血糖及酸碱平衡需经过数小时的治疗逐渐恢复正常，不应操之过急，否则会引起机体渗透压及电解质的不平衡，以致对患者产生严重危害。主要抢救措施：
(1)补液：严重DKA患者失水可达体重的10%，失水导致的低血容量和周围循环衰竭常为DKA的死亡原因。大多数患者由于血容量降低、组织灌注不足使胰岛素敏感性降低。因此，补液是治疗DKA的首要措施。所需补液量按患者体重的10%作为估计失水量。在最初的2～3h给予所需补液量的1/3，3h后的12h再给所需补液量的1/3，剩余的1/3在之后的12h补足。起初可先给予生理盐水，如患者血钠浓度正常或偏低，一般会出现高钠血症。合理使用等渗溶液可防止由于血糖、尿素氮浓度下降所致的细胞外液渗透压降低，从而减少脑水肿的发生。评价补液量是否充足，可根据临床表现、血压、尿量来判断，必要时可测量中心静脉压。
(2)胰岛素：胰岛素应用的主要原则是小剂量、静脉、持续滴注。当血糖在13.9mmol/L以上时，应采用生理盐水加胰岛素降糖。临床上多采用0.1～0.2U/(kg·h)的胰岛素输注速度。当血糖下降到13.9mmol/L时，可改用5%葡萄糖注射液或5%葡萄糖氯化钠注射液，此时在补液内应按一定比例加入胰岛素，可以4g葡萄糖加入1U胰岛素。按此浓度持续滴注使患者血糖维持在10mmol/L左右，直至尿酮转阴，血p H恢复正常。
(3)补钾：主要原则是见尿补钾。只要血钾<5.2mmol/L，开始补液治疗数小时后尿量达到每小时40ml以上时应开始补钾，血钾<3.5mmol/L时更要静脉补钾。DKA时由于大量渗透性利尿丢失钾、酸中毒钾离子细胞外转移已经使钾库严重不足，当补液恢复血容量及给予胰岛素治疗后血钾转移到细胞内，使血钾明显降低，因此，低钾血症是DKA治疗程中最常见的并发症，也是诱发呼吸抑制或心脏骤停的主要原因。故监测血钾、及时补钾非常重要。但血钾达5.5mmol/L时和(或)每小时尿量少于30ml时应暂不补钾。DKA纠正后，还需继续补钾5～7d，才能补足机体所丢失的钾。治疗期间应密切观察血钾、心电图及尿量，以防止高钾血症或低钾血症的发生。
(4)补碱：经过上述补液及胰岛素治疗后DKA多可纠正，无需补碱。只有血p H≤7.0时才可考虑补碱。先给碳酸氢钠50mmol(相当于2.5%碳酸氢钠125ml)静脉滴注。必要时可重复给药，直至血p H>7.0。但注意过早过多补碱可以减少组织供氧，加重脑损害，同时更易诱发低血钾。
(5)排除诱因：以减少酮体及其他不良代谢产物的进一步产生，对于控制DKA非常重要，有感染者加强抗感染治疗。有时某些感染非常隐匿没有典型感染表现，因此，只要临床上出现发热及白细胞升高，就需要用抗生素治疗。
6.糖尿病酮症酸中毒的预后与预防 早期和积极的诊断和抢救已使DKA的病死率降至5%以下，但老年人和已有严重慢性并发症者的病死率仍较高。致死的主要原因为休克、多脏器衰竭、心肌梗死等。
保持良好的血糖控制、预防和及时治疗感染及其他诱因，加强糖尿病教育，增强糖尿病患者及家属对DKA的认知，是预防DKA的主要措施。
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