糖尿病高渗综合征

1.基本概念、发病诱因、发病机制 糖尿病高渗综合征是一种病死率很高的糖尿病急性并发症，以严重高血糖而无明显酮症酸中毒、高血浆渗透压、重度脱水和不同程度的意识障碍为特点。

(1)常见发病诱因：①急性感染、外伤、手术、脑血管意外等应激状态；②不适当使用糖皮质激素、免疫抑制剂、利尿药、甘露醇等药物；③水摄入不足或失水如透析治疗，静脉高营养疗法等。

(2)本病机制尚未阐明，目前认为：①基本病因仍是胰岛素绝对或相对不足；②应激状态下升糖激素如儿茶酚胺和糖皮质激素分泌增加；③失水和低血钾使激素分泌进一步失调；④严重高血糖时渗透性利尿，大量失水引起继发性醛固酮分泌，尿钠排出减少。

2.临床表现和实验室检查 本病起病缓慢，最初表现为多尿、多饮，但多食不明显或反而食欲减退。

如不能及时纠正，逐渐出现严重脱水和神经精神症状：①明显失水表现，唇舌干裂；部分病人血压下降，少尿或无尿，呈现休克状态；②反应迟钝、烦躁或淡漠、嗜睡，甚至陷入昏迷、抽搐。可出现中枢神经系统损害的定位体征，病情严重者可遗留永久性脑功能障碍。

常见的实验室检查结果为静脉血糖达到或超过33.3mmol/L(一般为33.3～66.8mmol/L)。有效血浆渗透压显著升高，可达到或超过320m Osm/L(一般为330～460m Osm/L)。血钠往往增高，可达155mmol/L或更高。尿酮体阴性或弱阳性，一般无明显酸中毒，借此与DKA鉴别，但有时二者可同时存在。

3.治疗原则

(1)补液：本症失水较为严重，因此补液至关重要，对治疗有决定性作用。总量一般可按照病人原体重的10%～12%估算，遵循“先快后慢”原则。前2h内输入1000～2000ml，12h给总量的1/2及当日尿量之和，其余24h内输入。关于补液的种类，目前多主张开始时用等渗盐水(0.9%氯化钠)，因其大量输入不会引起溶血，有利于恢复血容量，改善肾血流量。休克患者应另予血浆或全血。如无休克或休克已纠正，在输入生理盐水后血浆渗透压仍高于350m Osm/L，血钠高于155mmol/L，可选择输入适量低渗溶液(如0.45%氯化钠)。输注时最好依据中心静脉压调整补液速度。当然可依据病情考虑同时给予胃肠道补液。当血糖下降至16.7mmol/L时开始输入含胰岛素的5%葡萄糖液，二者比例为1U∶(2～4g)。

(2)胰岛素治疗：高血糖是维持血容量的重要因素，如血糖降低过快将导致血容量和血压进一步下降，患者病情容易恶化。往往在注射首次负荷量胰岛素后，继续以0.05～0.1U/(kg·h)体重的速率静脉滴注胰岛素。一般来说本症患者对胰岛素较敏感，因而胰岛素用量较小。

(3)补钾：体内钾丢失较多，但因失水和高渗，血钾正常或升高。但在补液过程中可出现严重的低钾血症。补钾时机易早，多选择在监测血钾正常且病人有尿时即可开始。

(4)其他：即使合并酮症酸中毒，也要慎重补碱。应积极去除病因，密切注意病情变化，及早发现和处理。

(陈海冰　于浩泳　贾峻峰　刘　芳　贾伟平)