方证相应的学术源流

虽然说，方证相应是《伤寒论》的核心内涵，然而从现有的中医文献来看，方证相应说肇基于《五十二病方》《武威汉代医简》《汤液经法》，尔后又在历代医家对《伤寒论》的多角度、多元化的研究中，使得方证相应的学术价值不断彰显和发展。因此，在论述《伤寒论》所创方证之学的时候，我们有必要先来探讨方证学说的渊源及发展。

（一）《伤寒论》方证相应的溯源

张仲景“勤求古训，博采众方”，最终写成了《伤寒杂病论》这一历史巨著，而在《伤寒杂病论》成书以前，《五十二病方》《武威汉代医简》《汤液经法》这三本重要的医学专著，对《伤寒杂病论》的形成、方证学说的体现产生着深远的影响。

《五十二病方》出土于我国长沙马王堆汉墓，被认为是迄今为止最早的、较完备的临床医学专著。有学者认为《五十二病方》的抄写不晚于秦汉之际，而成书年代的上限应该在春秋战国时期，甚或西周乃至更早。在这本书中，载方283首，包括了内、外、妇、儿各科。虽然年代久远，内容难免残缺，但还是可以看到，《五十二病方》的所有记载都是先述证，后述方药。在整本书中，各个医方没有方名，也没有“汤方”“汤液”之类的表述。但是，在《五十二病方》里面提出的“随症倍药法”是张仲景“辨证论治”学说的先导，被认为是《伤寒论》方证治法的最早渊源。如在疽病标题下载：“骨疽倍白蔹，肉疽倍黄芪，肾疽倍芍药，其余各一”，意思是说，按不同的疽病，调整药物之间的配伍及剂量比例，这就是早期辨证施药思想的一个体现。

而《武威汉代医简》则是1972年在甘肃武威旱滩坡一座东汉墓中被发现，是距张仲景150年前的医药文献。书中以临床札记的方式，记录了证、方、药、量及煎服法等内容。其中许多症状的描述、方药、术语的应用与《伤寒杂病论》有着相似之处。如简文提到“治久咳上气，喉中如百虫鸡鸣状……”而《金匮要略》则有“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之”的条文。由于两书中很多地方有相似的描述，因此可以推断《武威汉代医简》很可能对张仲景有一定的启发，并为《伤寒论》的成书奠定了良好的方药渊源及临证实践基础。

至于《汤液经法》，目前很多学者都认为是《伤寒杂病论》的蓝本。《汉书·艺文志》方技略经方类记有《汤液经法》三十二卷。可惜的是，这本书在《汉书·艺文志》记载后却再难寻踪迹了。在出土的敦煌卷子医书中，收载了署名陶弘景撰写的《辅行诀脏腑用药法要》，保存了古佚书《汤液经法》的某些内容。而其中记载了许多《汤液经法》的方子，均被《伤寒论》所收录，只不过方剂的名称不同而已。譬如，小阳旦汤正是《伤寒论》中的桂枝汤；小阴旦汤则为《伤寒论》的黄芩汤加生姜；小青龙汤则为《伤寒论》的麻黄汤等。钱超尘先生认为，《辅行诀》以确切的资料证明，《伤寒杂病论》是在《汤液经法》一书的基础上撰成。由此看来，张仲景“勤求古训，博采众方”，传承《汤液经法》之经方，乃确有实据。柯雪帆先生认为《汤液经法》是张仲景方证治法的直接源头和创新发展之基础。

《五十二病方》《武威汉代医简》《汤液经法》的诞生及传播，直接或间接地对张仲景产生了一定的学术影响。可以想象，当年的张仲景双手捧着一卷卷医书反复研读的场景。仲景经过长期的临床探索与总结，并在积累零散的方证治法经验基础上，形成了坚实的理论和临床基石，最后确立了《伤寒论》方证治法。

（二）张仲景的“汤证”

《伤寒论》作为中医的经典著作，被誉为“众法之宗，众方之祖”，在398条原文里涵盖了113个方。其中，随证出方的条文占了253条之多。在这398条原文中，没有明确提出“方证”一词，不过却有了“汤证”的出现，并且还有很多类似的表述。虽然表述方式不尽相同，不过实际上都包含了“方证”的核心内涵。而第317条通脉四逆汤的方后注提到“病皆与方相应者，乃服之”一句，被认为是关于方证相应的最早描述，意思是所得的病证与所处的方药必须一一相应。值得注意的是，并不是因为通脉四逆汤所治病证的危重，仲景才强调病与方的相应性，而是在《伤寒论》里面，每一方，每一法，每一证皆是如此严密对应，病皆与方相应，乃服之。换句话说，只有病证与方有一丝丝不相应，则需要临床医师仔细斟酌，改变方药。概括为八个字的话，则是“法依证立，方随法出”。如第21、22条指出“太阳病下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之”。条文里仅增加了“微寒”一症，方子就改变了。仲景之严密谨慎如此，实在令人敬佩不已。

为了昭示这种严密的方证相应性，在《伤寒论》的许多条文中，大多是先叙述症状，然后提出相应的治法和方药。例如，第13 条“太阳病，头痛，发热，汗出，恶风者，桂枝汤主之”；第38条“太阳中风，脉浮紧，发热，恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之”；第96条“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，……小柴胡汤主之”；第318 条“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重，四逆散主之”。值得注意的是，在中医里面，“症”和“证”是两个不同的概念。“证”是一系列有相互关联的症状总称。当我们把条文所描述的症状组合起来，就成了特有的方证了，如第13条的桂枝汤证，第38条的大青龙汤证，第96条的小柴胡汤证和第318条的四逆散证。

另外，书中还有很多直接以方名证的。在《伤寒论》中，曾经出现“桂枝证”“柴胡汤证”等文字，还有“属桂枝汤证”“属葛根汤证”“属五苓散证”等论述。如第34条“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止”；第149条“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。”这是张仲景关于方证相应的处方原则里最典型的文字表达。而这种处方原则，就是方证相应的辨证方法了。这充分说明，在《伤寒论》里面，方证相应的辨证方法已经被广泛使用了。

在方证相应的辨证过程中，特别强调的是“有是证，用是方”。这是什么意思呢？举个例子吧！假如有一名患者出现发热、汗出、恶风、头痛、脉浮等症状，我们就可以从中推断出是桂枝汤证，自然想到用桂枝汤治疗了。我们不用理会这个病究竟只是一个普通的感冒，又或是什么流感，又或是更年期综合征等。在方证相应的理论原则下，每一个病证与每一个汤方直接对应，互为约束。有十二字真言很好地概括了方证相应的关系，就是“证以方名，方为证立，方随证转”。至于如何保证方证的相应，仲景则说：“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。

除了注重“方证”的相应外，张仲景还非常注重药症的相应。如在第96条小柴胡汤的方后煎服法中提到，“若胸中烦而不呕者，去半夏、人参，加瓜蒌实一枚；若渴，去半夏，加人参，合前成四两半，瓜蒌根四两；若腹中痛甚，去黄芩，加芍药三两……”即是明例。又如前面提到的第21、22条，在桂枝去芍药汤的基础上，若增加“微寒”症状，则加用附子，而变为桂枝去芍药加附子汤。由此可见，“有是证，用是方”还应当进一步包含“有是证，用是药”的内涵。

《伤寒论》第398条条文，看似零散，可当我们细细品味，却发现张仲景巧妙的把相关的症状组合起来，形成一组组不同的证，而后又把这些复杂、多变的证和相应的方对应起来。同时，他还根据症状的变化，及时加减药物，调整用方，以求方证的最佳对应。无怪乎后世医家在评价《伤寒论》的时候，都说它构成了一个完整的方证相应的理论体系。在许多人的印象中，中医理论总是粗糙的，精密只属于西医，只属于现代科技。或许，我们都没注意到在《伤寒论》里面，仲景用方用药如此之精密慎微，丝丝入扣。书中第398条条文，实际上是第398条规范准则，对后世处方用药的准确化和规范化起到了很大的作用。

（三）方证相应的历史发展

《伤寒论》中已经体现了方证相应的理论思想。而到唐宋以后，很多医家遵循仲景的这一原则，对方证相应学说做了更明确的阐述。

公元682年，唐朝的伟大医学家孙思邈，是最早明确提出“方证”论治方法的医家。在孙思邈眼里，张仲景是非常的厉害，似乎有特异功能，似乎所有病在仲景手里，都可以立刻销声匿迹。可惜的是，当时有很多医生都看不懂，一本再好的医林秘籍，落在不识货的人手里，也只是一堆废纸。孙思邈看在眼里，痛在心里。他想，是否能换一种编排方法，让《伤寒论》变得通俗易懂呢？于是，孙思邈的《千金翼方》里面提出“方证同条，比类相附”。如在太阳病篇分为桂枝汤法、麻黄汤法、青龙汤法等七大类，继而在“太阳病用桂枝汤法第一”的标题下，分列出属桂枝汤证治的条文，然后再列举相应的方剂。运用方证相应的方法，通向《伤寒论》的大门始被打开。

而继孙思邈以后，对方证相应学说再次提出精辟观点的就是柯琴了。我们都说，读书做学问要掌握心法，要悟其道，而非悟其术。而经过柯琴的“凝神定志，慧眼静观，逐条细勘，逐句研审”后，他发现“方证对应”就是仲景的心法所在。于是，他大胆地将“仲景书校正而注疏之”，依据六经的方证，分立篇名，重加编次，每经以脉证为总纲，最后以方类证，方随附之。如在太阳脉证列有桂枝汤证、麻黄汤证、葛根汤证、大青龙汤证、五苓散证等。同时，柯琴还提出了“六经为百病立法”的论点，他说“仲景之方，因证而设，非因经而设，见此证便与此方”，意思就是说“有是证，用是方”“有是证，用是药”。如麻黄汤，就不仅仅是为了太阳病而设立的，只要见到麻黄汤证就可以用麻黄汤了。在柯琴的论述中，仲景关于方证相应的心法越发明晰。要想把《伤寒论》的理论运用于临床，最实际的就是方证相应了。

紧接着，清代名医徐灵胎在对《伤寒论》研究了30年以后，对方证相应的理论做了更深刻的论述，并写成了《伤寒类方》一书。他认为《伤寒论》是救误之书，绝对不应该是按经来立方的。随着社会的发展，疾病的病名越来越多，而这些疾病所表现的症状更是多种多样、变化不定的。面对这千变万化的疾病，医师们应该怎么办呢？难道要创立越来越多的方子？这肯定是行不通的，也是不现实的。徐灵胎先生在研读《伤寒论》时，似乎早就悟到了这一点，他说：“方之治病有定，而病之变迁无定，知其一定之治，随其病之千变万化而应用不爽。”也就是说，只要我们知道了方与证之间的对应性，那么，无论症状再怎么千变万化，都会有对应的方药去治疗，无怪乎说“应用不爽”，仿佛有着一种把玩天下的气势。

与此同时，方证相应学说也传到了日本，并且受到推崇备至。日本的吉益东洞在《类聚方》一书中说：“《伤寒论》唯方与证耳”“医之方也，随证而变，其于证同也，万病一方，其于证变也，一病万方。”吉益东洞对方证相应的执着，已经到了近乎痴迷的程度。

到了近现代，方证相应的学术思想更是如雨后春笋般越发蓬勃。推崇方证相应的医家有曹颖甫、胡希恕、刘渡舟等。仲景方证相应的辨证原则和方法有扩大和延伸之势，方证相应的理论体系也越发完善。面对当今千奇百怪的疾病，许多医家都根据方证相应的思想，在《伤寒论》中找到了答案。方证相应，作为《伤寒论》中的精华，已经成为了当今中医辨证的尖端，对中医临床的发展起了非凡的积极作用。