小青龙汤治重危急症举要

摘要：医圣小青龙汤是治喘神剂。是破解世界医学难题中之心、肺、肾重危急症的法宝之一。重新认识《伤寒论》，努力实践、探索、发掘《伤寒论》每一方的奥秘，是传承医圣心法、复兴中医的奠基之举。

我只是一个赤脚医生，我能做到的事，相信青年一代完全可以做得更好，我学医圣张仲景的遗作，不过是一星半点，努力按他的教诲，身体力行而已。青年一代要立志全面继承《伤寒论》六经辨证的理法方药，努力发掘无尽宝藏，一代更比一代强，勇敢地肩负起中医复兴的历史使命！

1　小青龙汤组成

桂枝（去皮）、麻黄（去节）、芍药、细辛、干姜、炙甘草各3两（各45g），五味子半升（38g），半夏（汤洗）半升（65g），生姜65g（见半夏注）。

用经方大剂治病，今人颇多疑虑。今一一破疑解惑，拨乱反正，以利临证应用。

1.1　剂量换算

据1981年出土之“东汉大司农铜权”，汉代1斤为16两，1两为10钱，汉代1斤合现代250g，汉代1两合现代15.625g，汉代1升，液体为现代200ml（10升为1斗，10合为1升），不同药物（花、叶、籽、实、矿物类药）由于形状大小、质地坚硬疏松之不同，经上海柯雪帆等多位专家分别称量核实，可为临床应用依据。如五味子1升为76g，半夏1升为130g（详见《李可经验专辑》403页）。

这是《伤寒论》成书时的国家通行计量标准。为方便应用，去掉小数点以后尾数，则汉代1两合现代15g，3两合现代45g，每1两与原著相差0.5g多。基本符合医圣用药原貌。我在1961—1981年20年间，为救心衰垂死病人，径用原方原量（新中国成立初期沿用1斤等于16两、1两等于10钱的旧制，尚未改用克制），实际超过汉代用量1/2，为求稳妥，遵医圣“中病则止，不必尽剂”的原则，采用每剂药煮1次，分3次服，服1次若病退大半，则止后服，停药糜粥自养，不效则迭加，随症情变化，消息进退之法，确有“一剂知，二剂已”的神效。平均计算，药量仍在汉代剂量的范围之内。但已超过现代用量的10倍，24小时附子的用量则超过现代用量60倍。由于超过法定药典的剂量，我在20世纪60年代治重危急症的处方，有两次是经院长、公安局长双签才得以配药。最初20年的探索，“误打误撞”在剂量上的突破（一位心衰垂死病人的家属误将3剂药并作1剂，2小时内服附子4两半，合现代135g，得以救活，后活到76岁），使数以万计的垂死病人得以起死回生。经方治病救生死于顷刻的神奇功效，得以再现。直到1981年“权”的出土，古方计量的千古谜案终于告破。令人震撼的是，时珍老人的一句话：“古之一两，今用一钱可也”——竟使后世错了439年。

直到现在，全国各省级中医院的中医临床大夫大剂量用药仍受到种种限制。束缚中医手脚的“紧箍咒”太多。中医复兴要走经典之路，已无疑义。刻不容缓的是要按古中医自身发展的历史事实与理论实践，重编药典，刻下要先行松绑，赋予临床中医按照四大经典用药的权利。

1.2　桂枝　桂枝原方旁注桂枝去皮，现代以桂枝尖为好。

1.3　麻黄　麻黄一药，伤寒方中最大剂量为6两（合90g），本方为3两（45g），在汤剂煮服法中注明，“先煮去上沫”，上沫中有瞑眩物质，服之令人头眩，面赤而呕，先煮去上沫可免此弊。我的经验加等量之蝉蜕则可有效防止发生瞑眩。麻黄效用，不但可以开玄府（周身毛孔）而发畅汗，且可通利九窍，开鼻塞，明目聪耳，利小便。使用麻黄峻剂时，可采取“得汗则止，不必尽剂”之法，消息进退。小儿、妇乳、老弱之人，可先服50ml，密切观察，得润汗则减后服，得畅汗（全身毛孔皆有润汗，玄府已开）则止后服。3小时内仍无汗意，可加至100～150ml，更加饮热稀粥一碗以滋胃助汗。有的病人，虽无汗却小便特多，咳、肿皆消。此为肺气已开，外邪下走空窍而出，亦为中病，勿须强发汗。医圣发汗解表剂中，麻黄用至3两，正是伤寒方的基础有效剂量，低于此则无效。弟子陈长青治一表闭浮肿病人，每剂10g许，久治无效。遂加至15g，药房忙乱中误取50g，及至发现错误，赶到病人家中时，已药后全身畅汗，肿全消，安然入睡。药工之误，恰恰暗合了医圣基础有效剂量，愈病之速，出人意料。医圣不传之秘在于剂量，又是一证。

1.4　赤芍　伤寒方中除芍药甘草汤用白芍酸以收之、补之外，其余皆用赤芍，意在通利。经宋代许学士考证无误。再看《神农本草经》芍药项下论述：“芍药，味苦平，主邪气，除血痹，破坚积寒热，疝瘕，止痛，利小便，益气。”则更无疑义。

1.5　半夏　半夏原方旁注汤洗。“汤”意为沸水，汤洗即以沸水冲洗数遍。经方中半夏皆生用，汤洗可去其辛辣刺喉之弊，但汤洗也洗掉半夏稠黏润滑之液汁。过去认为“半夏辛温燥烈”，错了。《内经》明示：“辛以润之。”凡辛味药皆有润的功用，附子大辛大热大毒，都能“致津液”，似乎匪夷所思，正是因为附子最能通行十二经脉表里内外，阳能生阴，气能升水之故。此液汁手感滑溜，正是半夏温润的证明。古方“半硫丸”治寒积便秘，半夏降肺、胃、胆经之上逆，辛润通便，硫黄大热破寒积，甚效。故我从1961年起，凡用生半夏不汤洗，而以等量之鲜生姜同煮，制其辛辣，积48年之亲身体验，无害而有殊效。用治重症妊娠恶阻，小儿、老人暴喘欲绝，百日咳，肺心病之两衰危证，肺纤维化，食管癌之重度梗阻（生半夏130g，鲜生姜75g，赭石细末120g，生附子30g，红参30g，干姜75g，吴茱萸30g，大枣25枚，加用开道散）等数万病例之试验，皆能应手取效，未见一例有害。现代之制半夏，经清水浸泡，甘草、白矾、生姜片浸泡月余，反复换水淘洗，制成之后已是纯粹“药渣”，半夏功效丧失殆尽，非但不能止咳、止呕，浓重之矾味，反而令人作呕。现代用二陈汤之所以无效，源出于此。当代青年中医，以传承医圣薪火为己任，故在理、法、方、药四个大环节，要恢复医圣法度。驾驭毒药以救人性命，是医圣的重要贡献之一。重重险关，老一辈人已一一闯过，青年一代只要勇于再实践，细心体验，必可成就中医复兴之伟业。

1.6　细辛　细辛，是令医界挠头的药物之一，与川乌、附子同列。几乎人人谈虎色变，畏之如蛇蝎，有终身不敢一用者。细辛，本是医圣手中的秘密武器，用于救危亡于顷刻的一员大将。由于宋代元佑年间陈承的《本草别说》中有“细辛若单用末（这是无的放矢，从古代到今并无一人以单味细辛末治病），不可过钱匕，多即气闭塞，不通者死”一句。陈的根据是某狱中一囚暴死，似与服用含有细辛的药末有关，既未查证属实，又未作药物成分分析，想当然将道听途说写入书中。后时珍老人编著《本草纲目》时，不辨真伪，不读《神农本草经》的明文记载，以及《伤寒论》经典用药的范例，将陈说引入《本草纲目》。于是“细辛不过钱”的谬说便流传天下，使救命功臣细辛蒙羞、蒙冤439年。中医界要为细辛平反昭雪，要追根溯源。《伤寒杂病论》是公认的四大经典之一，是中医之魂。而医圣用药所遵从的是《神农本草经》。两大经典，足以拨乱反正！

先看《本经》论述：《本经》将细辛列为上品，所谓上品即可以久服，可以延年益寿。论曰：“气味辛温无毒，主咳逆上气，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛、死肌。久服明目利九窍，轻身长年。”

清代张隐庵阐释此段经文，指明医圣的用药法度，并批驳陈承谬说，极有见地。敬录如下：“细辛气味辛温，一茎直上，其色赤黑，秉少阴泉下之水阴，而上交于太阳之药也。少阴为水脏，太阳为水腑，水气相连于皮毛，内合于肺，若循行失职（本气之伤，外邪之侵），则咳逆上气，而细辛能治之（麻附细、小青龙汤病理、病机。）

太阳之脉起于目内眦，从巅入络脑，若循行失职，则病头痛脑动，而细辛亦能治之。（麻附细法又一解）

太阳之气主皮毛，少阴之气主骨髓。少阴之气不合太阳则风湿相侵，痹于筋骨，则百节拘挛；痹于腠理，则为死肌，而细辛皆能治之。其所以能治之者，以气胜之也。（新订大乌头汤之病理、病机直解，可治类风湿关节炎、硬皮病、红斑狼疮等免疫缺陷病，详见“附夏某案”）

“久服明目利九窍者，水精之气，濡于空窍也。九窍利则轻身而延年矣！”又曰：“宋元佑陈承，谓细辛单用末不可过一钱，多则气闭不通而死。近人多以此语忌用（细辛），而不知辛香之药，岂能闭气（李注：小青龙汤内之细辛之所以能止咳、定喘，皆辛香宣肺、启闭开窍之功）？上品无毒之药，何不可多用？方书类此之言不少（未指出李时珍，留足了面子），学者不善详审而遵守之（凡经典必恪遵之，原原本本继承之！），岐黄之门（《伤寒论》是第一道门坎），终身不能入矣！”

再看医圣张仲景如何用细辛。医圣用细辛共16方。

凡治外寒内饮、血虚寒凝致四肢厥逆时，重用细辛散寒化饮之功，用量为三两，如小青龙汤、当归四逆汤及其类方等8方。若本气先虚，少阴阳根不固，兼夹外犯或内生之实邪，则细辛只用二两，并与附子同用，如麻黄附子细辛汤之治太少同病，毕安内攘外之功于一方，大黄附子汤用细辛与附子、大黄相配，治寒积便秘，胁下偏痛。细辛辛散之力极强，只用二两，以免辛散太过。同类方共5方。其余各方都是丸散，用量不等，但每次服用量极小。

医圣用细辛已入化境，《神农本草经》的药理，在《伤寒论》中发挥到极致！《本草正义》全面总结了仲景用细辛之妙：“细辛芳香最烈，故善开结气，宣泄郁滞，而能上达巅顶，通利耳目，旁达百骸，无微不至，内之宣络脉而疏通百节，外之行孔窍而直透肌肤。”

总结细辛之功用与用量，医圣张仲景应是我们的典范。在大是大非面前，我们只听张仲景和《神农本草经》的教诲，而不是不看四气五时、升降浮沉、脏腑归经，只论药物的化学成分，那样我们就不是中医了。中医复兴之路在古代而不是现代，回归经典，原原本本继承传统，才是中医再生之路。一味迁就西方，附庸所谓科学，那是自我毁灭！

细辛以辽细辛为佳，药力雄厚，疗效卓著，但副作用是易致人呕吐，有人主张蜜炙15分钟，以减其辛烈之味，可行。凡用细辛剂，对老幼妇儿重症病人，可依照仲景基础有效剂量，全方按比例迭减至最小量，然后逐日迭加至基础有效量，以保证疗效。适当变通以适应不同病人。

2　小青龙汤主治

综合归纳伤寒、金匮的论述，本方主治下述各证。

2.1　“伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而渴，或渴、或利、或噎、或小便不利少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”其脉必见紧、弦。

2.2　“病溢饮者（水气不化，流于四肢肌肤，身疼重如带五千钱，肿胀，谓之溢饮）当发其汗，大青龙汤主之（病之重者），小青龙汤亦主之（病之轻者）。”

2.3　“咳逆依息不得卧（哮喘重症，张口抬肩撷肚，危困欲绝，端坐呼吸，不能平卧），此方主之。”

2.4　“妇人吐涎沫（痰饮上泛），医反下之，心下即痞（病机在上、在外，当解表化水气，下之则引邪深入），小青龙汤主之。涎沫止，乃治痞，泻心汤主之。”（半夏泻心汤和之，此证可直用大桂附理中合吴茱萸，直温太阴本脏，更助釜底之火，以拔痰饮之根）。

2.5　“治肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙汤主之。”（按：即小青龙汤加石膏二两，此证由外寒闭塞过久，内已化热，故加石膏解外清内，免成肺痿之祸。）

以上五条，第一条为伤寒太阳篇小青龙汤证之提纲，以下四条为金匮治内伤杂病之变法。

我的理解，小青龙汤主证只“咳喘”二字，病在肺脏，日久由肺入肾。其病机为“本气先虚，外寒内饮。”治疗大法为“发汗利水”，表里双解。

太阳经是病的来路，亦是病的去路。胸中为太阳经出入之路，又为肺经安居之所，肺为水之上源，皮毛为肺之外窍，又是太阳经之循引通道。诸症当先解表，开太阳，宣肺窍，汗出则外寒由里出表，小便自利，水饮自消，诸症自愈。但临床治病，却没有这么轻捷便当。由于人体本气已虚，外邪屡屡入侵，寒邪由表入里，由浅入深，正气愈虚，邪陷愈深，层层藏匿于三阴之里，成为痼疾。非得反复扶正托透，伏邪难以尽出。此其一。本汤病机中内因之“水气”，实即痰饮之演化，痰饮之成，“脾为生痰之源”，必是人体本气先虚，脾失健运，饮食不化精微，反成痰浊。于是浸渍于心胸肺胃间，“肺为贮痰之器”，咳喘之内因，实缘于此。若无此内因，则外受风寒，不过是区区麻黄汤证而已，不会成为内外交困的小青龙汤疑难大证。医界有一句话，“医生不治喘，治喘丢了脸”。不但中医，现代医学对喘证也是束手无策。说来惭愧，这一世界难题，远在1900多年前，医圣张仲景已完全解决，他的武器便是小青龙汤。

小青龙汤之所以能成为治喘神剂，乃是因为医圣驾驭有方。在“五或症”的加减法中，从种种苗头的端倪初见，便预见到深层病机转化的理路。从而采取相应的治法，以保元气，如看到第一个苗头“微利”，便去麻黄，因为大便稀溏已知病邪入里伤及太阴本脏，不可更发其阳，故去麻黄之散表。看到第二个苗头“渴”，便知津液已伤，有转化为阳明病之险，故去半夏，以免重伤津液，而加瓜蒌根三两（即天花粉）以止渴生津，阻断“太阳热化入阳明”之变。第三条，“若噎者，去麻黄，加炮附子一枚”。这是一个非比寻常的大苗头。有两种解释，一是食物下咽有气阻隔感，非食管病变的假性噎膈症。一是“呃逆”频作，古云：“久病见呃逆者危。”少阴元气，本应下守丹田，今见丹田之气上奔作呃，少阴根气不能下守，将有亡阳厥脱之变，故去麻黄，加附子急温里寒。此条，医圣揭示了一条大原则：当表证、里证同时存在，若里证急，危及生命，则“急当救里”。伤寒全书，每一法、每一方的字里行间，都寓有这样的深义，不可等闲视之，这也是六经辨证的精髓。中医治病当以识病机，抓“苗头”，顾护脾肾元气为第一要义！

3　小青龙汤虚化汤

考虑到现代人全属未病本气先虚，甚则未病本气先溃，因此，我用小青龙汤有以下变通思路。

3.1　附子　加附子45g，以四逆汤法驾驭小青龙汤法，重症加生山茱萸90g，先防厥脱，使元气固若金汤，则麻黄细辛可放手去解表利水，而无辛散过度之虞。

3.2　人参　加生晒参30g，使成为四逆加人参汤，滋阴和阳，益气生津，以制姜、夏之燥。重症则改投高丽参9～15g，研末吞服。缓缓提升下陷之中气以定喘。

3.3　茯苓　加茯苓45g，成为小半夏加茯苓汤，另辟蹊径，淡渗利湿，使浸渍心胸脾胃间之水饮从小便去，协助麻黄细辛开玄府发汗，上下分消。

3.4　菀、冬、果　为使本方成为治喘神剂，从射干麻黄汤中选入紫菀、款冬花“对药”，以治“咳而上气，喉间水鸡声（湿痰缠于喉间所发之痰鸣音）”。从近代沪上名家经验中选入定喘要药壳白果一味。紫菀、款冬花，《本经》中品，温而不热，润而不燥，寒热皆宜，百无禁忌。《本草正义》盛赞“紫菀，专能开泄肺郁，定喘降逆，宣通壅塞，兼疏肺家气血。凡风寒外束，肺气壅塞，咳呛连连，喘促哮吼及气火燔灼，郁为肺痈，咳吐脓血，痰臭腥秽诸症，无不治之。而寒饮盘踞，浊涎胶固。喉中如水鸡声者，尤为相宜。”款冬花与紫菀性味相近，仲景之后凡治肺痿、肺痈、咳嗽喘促诸方无一不列为主药。所选白果，味甘，微苦，入肺肾经。功能敛肺气，定喘嗽，止带浊，为痰喘要药。其性收涩，表实者与麻黄同用，一散一收，治痰喘极效。白果有小毒，而白果壳善解白果毒，故凡用白果入药，宜带壳打碎入煎。

3.5　竹沥　凡见喉间痰鸣漉漉者，加竹沥60ml（3次服）以稀释涤除痰涎。

3.6　杏、葶、枣　痰喘实证，胸高息涌，窒闷欲死，加杏仁半升（55g），葶苈子半升（62g），大枣30枚，病退即去。

3.7　破格　肺心病合并呼吸衰竭、脑危象者，加麝香（首次顿冲）0.3～0.5g，附子加至100g，另加山茱萸120g，生龙牡、活磁石各30g。

3.8　石、梅　寒邪郁久，入里化热，体温39℃以上者，加生石膏250g，乌梅36g，热退即止后服，不必尽剂。

3.9　蝉蜕　方中麻黄有致瞑眩物质，令人一阵昏眩、面赤如醉，除先煎去沫外，可加等量之蝉蜕，可免此弊。

4　小青龙虚化汤组成

桂枝、麻黄（另包，先煮去上沫）、蝉蜕、赤芍各45g，炙甘草30g，制附片、干姜各45g，五味子33g，辽细辛45g，生半夏65g，生晒参（另煎）30g，茯苓、炙紫菀、炙款冬花各45g，壳白果（打）20g，鲜竹沥60ml，生姜65g。

本方煮服法如下。

（1）加水2500ml，先煮麻黄去上沫，减500ml，后入诸药，文火煮取500ml，兑入参汁，分3次服，每次200ml，每次间隔3小时。

（2）服首剂第一次后密切观察，若得全身畅汗，则剩余二次弃去不用。若仅得微汗，3小时以后再给药一次。若仍无汗，则缩短间隔时间，频频给药，以得汗为度。此即重剂分投，酌情进退之法。若服首剂即得畅汗，或汗虽不畅而小便通利，亦为中病。则第二剂之后麻黄减为5g，此时麻黄之用已非发汗，而是调畅五脏气机，类同阳和汤之用。

特殊体质，表闭过甚者，在服汤同时，可加饮热稀粥，或“黑小豆、红糖、生姜、大枣、葱白（即彭子之五虎汤）”，以滋胃助汗。

（3）老幼妇弱使用本方，可将全方按比例制小其剂。如用1/2量，则全方每味药皆减去1/2，严格保持原方君、臣、佐、使各药原貌，不得打乱君、臣、佐、使的比例，以保证经方的主攻方向。最小剂是底线，不得低于1/5，否则无效。婴幼儿也不例外。如本方附子45g，取1/5为9g，汤成，分10次稍稍与之，每次附子量约为0.9g，中病则止，不必尽剂，只要辨证无误，1/5的小青龙虚化汤，治愈小儿暴喘的时间，不超过8小时，所用药量不足半剂药，剩余药液可弃去，或保留到次日陆续服完，可保终身不犯。

5　小青龙汤的临证应用

小儿暴喘

1976年冬，治转业军人王某之子，2岁3个月。夜半，突然暴喘痰壅，无汗，喉间痰鸣如拽锯，面如蒙尘，唇青肢厥。询知下午喂食肥肉两块，证属寒喘夹食，予小青龙变法加味。

桂枝、麻黄、蝉蜕、赤芍、炙甘草、辽细辛、干姜各9g，五味子8g，生半夏13g，制附片9g，红参（捣，同煮）9g，竹沥膏（分次兑入）10ml，炙紫菀、炙款冬花各9g，壳白果（打）10g，茯苓、焦山楂、炒莱菔子各9g，生姜10片，白芥子（炒研）10g。

加水1000ml，文火煮取100ml，小量多次，日尽1剂。此即变通小青龙汤1/5量。10岁以上儿童则服1/2量。18岁以上用成人量。老弱者酌情参照。

病家连夜抓药煮服，从开始服药至次晨8时，4小时许，1剂未尽，诸症悉除。追访至1996年，已20年未犯。余用本方49年，经治小儿近千人，大多1剂即愈。肾气虚者，加肾四味各10g，核桃肉4枚（与本方合人参胡桃汤、青蛾丸，初病在肺，久必及肾，补纳肾气法），3剂必愈。经年累月难愈者仅1例，后服固本散加川尖贝、上沉香、蛤蚧尾、冬虫夏草，服半年后，10年痼疾得以根治。

先天性心脏病1

又尝治一先天性心脏病二尖瓣缺损，12岁男孩，逢寒即发暴喘，唇舌指甲青紫，喘息抬肩，不能平卧。常备此方加麝香如米粒大，病发服之，二三日即平复如初。后以固本散一料，加生黄芪600g，制附片100g，干姜90g，炙甘草60g，日服3次，每次3g，不装胶囊，以热黄酒调服，3个月后不再发。惜未追访，不知缺损之心肌是否长全。

先天性心脏病2

又一教师之孙女，8岁，患先天性心脏病心肌缺损，时觉气憋，发作时喘不能卧，唇青紫。此公不甚相信中医，闲谈时论及此事，北京医科大学因体弱甚且与主动脉粘连，暂无法手术，不知中医有无治法。余嘱其日用生黄芪100g，煮汤一小碗，入冰糖一小块，渴即饮此水，用1月余，唇紫退，喘憋亦不再发。后迁居晋南，不知所终。

黄芪，位列《本经》上品第三，得土气最厚，善补中气，运大气，固表气，入脾经而主肌肉，最能化腐生肌，再生死肌，风湿肌痹，肌肤顽麻不知痛痒，服之可全身脱壳一层而愈。糖尿病下肢溃烂坏死，以经方黄芪桂枝五物汤，重用黄芪500g，半月间排尽脓血及黒烂死肉，收口而愈。黄芪又主大风，可治大麻风之全身肌肉溃烂。叶天士云：“人生之虚，不外乎气血两端。黄芪气味甘温，温之以气，可补形（心肌亦有形之一）之不足，补之以味，可益精之不足也。小儿稚阳也，稚阳为少阳，少阳生气条达，小儿何病之有！黄芪秉春生少阳之气，入少阳而补生生之元气，所以概主小儿百病也。”由此推论，黄芪亦能主治小儿先天性脏器发育不全，请青年一代顽强实践，观察体验，为古中医学宝库再添新篇。

6　小儿急性肺炎

本病以发热汗出而喘为主证，可分正局、变局两种。正局用麻杏石甘汤，变局用小青龙虚化汤。

（1）正局：指小儿素体健壮，抗病力强。受邪则从热化，病机是“表寒未罢，里（肺）热已炽”。表邪来路是太阳，已用麻黄汤发汗，但寒去不彻，阻遏于肺，浸渍肺窍，故汗出而喘不止。虽有汗，不是大汗，虽里热，非大热，若大汗、大热则已是阳明白虎证，看出有内传阳明之势。故以麻黄汤去桂枝之辛温，重加石膏之辛寒为君，变辛温解表为辛凉清解、表里双解之法，使外邪仍从表出，阻断内传阳明之变。麻黄汤一味药的改变，开创了辛凉解表、甘寒清热之新路，成为后世温病派思路之祖源。伤寒方可以统治温病，清代中叶，柯韵伯以辛凉轻解法治春温，50年代中期，蒲辅周以变通白虎汤治暑温（乙型脑炎大流行）达到了无一死亡、无一致残的成果。融寒温于一炉，以伤寒大法驾驭温病治法，大有可为。

（2）麻杏石甘汤法治小儿急性肺炎：①本方为辛凉清解峻剂：这是伤寒论的基础有效剂量。原方组成为：麻黄四两（60g），杏仁五十个（20g），炙甘草二两（30g），生石膏半斤（125g）。②如何掌握应用：且看原方煮服法：上四味，以水七升（1400ml）先煮麻黄减2升，去上沫，内诸药，煮取2升（400ml），去渣，温服1升（200ml）。③本方悬念：本方得汤汁共2升，只言温服1升，所剩1升怎么办？未曾交代。与其他方剂煮服法不大一样，不是笔误或遗漏，而是一个悬念，有种种未尽之意，须得深思，方能领悟。其一，医圣治急性肺炎（麻杏石甘汤证），只需半剂药，即可热退喘定，所剩1升，弃去不用。其二，若惜药而尽服之，则药过病所，病机瞬息万变，造成新的伤害。由于手太阴肺经生于中焦，土为肺之母，脾胃相连，肺热已退，寒凉太过则伤胃，而阳明之里即太阴，转为太阴病，食少便溏之坏病，扶得东来西又倒，此等教训，随拾即是。此犹误之轻者，重则太阴之里即少阴，神倦困顿，已是少阴病但欲寐之渐变，则更加焦头烂额。以上为用量太过。反之，如用量太轻，则不能达到基础有效量（注意本方君臣佐使比例，君药生石膏是麻黄的2倍，杏仁的6倍，炙甘草的4倍，可以制小其剂，但不可打乱比例，变异主攻方向），则不能顿杀病势，难以阻断内传阳明之变，热势愈盛，亢热不退，熏灼脏腑，耗伤津液。最后阴竭导致气脱、阳亡（重症肺炎最后死于呼吸衰竭、心力衰竭）。故学伤寒重在识病机，用伤寒方要恰到好处，有病则病挡之。当用之际，又要当机立断，不可犹疑。出现误治坏病，则以理中、四逆辈先救药误，以复元气。

以上，对麻杏石甘汤证六经病机转化的方方面面，据临证实际加以叙述，不论伤寒温病，也不论用药太过、不及，或现代医院ICU的垂危病人，一旦出现少阴证，则已到了生死关头，速投大剂破格救心汤加麝香，十中可救八九。

以上所述为成人治法，而婴儿亦同此理。同样一剂药，只在服法上改为小量（每次1～2ml），多次（开始半小时，得效后延长至1～2小时给药），若热退，喘定，入睡，则醒后再喂5ml，3小时后再喂1次，即可停药观察，若在次日午前尚未全好，则可再给药2次，每次5ml，间隔3小时，所剩药汁弃去不用。治愈一例肺炎，不过一剂药的1/20，最多超不过1/12。在农村，配药难，宁可多备少用，不可急用无备。这样用药似乎骇人听闻。但是若用小剂（如1/10），则煮出的有效成分浓度不够，反而误事。

（3）变局：肺炎小儿，如素有痰喘宿疾，正气先虚，暴感寒邪，无汗或有汗而发热、剧烈咳喘，鼻翼煽动，喉间痰声如拽锯，脉浮紧或滑数，烦躁闷乱，渴而索水，舌中根黄燥者（内热的据），知有新感引动伏饮，内热已著，速投小青龙虚化汤1/2量，加生石膏125g，依上法煮汤，小量多次给药，得汗则烦躁立退，咳喘立解，脉静身安，安然入睡。次日用1/5量，去石膏，再服2剂即安。小儿脏腑娇嫩，寒热虚实，瞬息万变。尝见肺中燥热未罢，太阴虚寒已起，若单用麻杏石甘汤，则病愈之后，食少便溏，羸弱之患，非旬日调治难以复原。吾今以四逆加人参山茱萸汤驾驭小青龙加石膏汤，太阴、少阴已得双重保护，虽重用生石膏清肺热，中病则止，绝无后患。

小儿大叶性肺炎垂危

郭某，女，6岁。1989年冬患急性大叶性肺炎，住院10日，已高热抽搐1小时后昏迷6日，并发呼吸衰竭、心力衰竭12小时，夜半邀余会诊。询知曾用进口青霉素、大剂量激素、清开灵、安宫牛黄丸无效。现体温突降至36℃以下，二便失禁，气息微弱，喉中痰声漉漉（已予吸痰无效），面如蒙尘，唇、指、舌皆青紫，手冷过肘，足冷过膝，六脉散乱如雀啄、屋漏（心脏停跳前奏），已24小时吸氧5日。此属高热伤阴、阴竭，阳无所附，气脱于下，阴阳离决之险已迫在眉睫，院长介绍，已请省内儿科专家会诊，专家认为：“小儿大叶性肺炎，出现呼衰、心衰、脑危象其中之一，已是死症，三者并发，神仙也救不了，无能为力。”我看小儿大汗淋漓，出气多，入气少，面如死灰，生死在顷刻间。遂不再多言，急疏破格平剂：

炙甘草90g，干姜75g，制附子45g，生山茱萸120g，三石各30g，高丽参30g，麝香1g。

令药房取药，武火急煮，边煮边灌，每次鼻饲5ml，麝香0.2g，至凌晨8时，5小时内共服药4次，院长来告，服第2次后汗止，体温回升至37℃，手脚已温，心跳偶见间歇，呼吸平顺，服第4次后已能睁眼，吐痰，已给牛奶1小杯，已不再吸氧，去掉鼻饲管。当日，每小时给药10ml，8小时内又服7次。下午4时再诊，小儿已能讲话，喝牛奶3次，泡食馒头片5片，脉仍迟弱，50次/分，已无雀啄。面色少显苍白，两目有神，唯喉间痰鸣如拽锯不退。询之，知有痰喘宿疾。遂予小青龙虚化汤3剂，取1/2量，麻黄减为5g，加生山茱萸90g固脱。一场大病，九死一生，脏气大伤，令服培元固本散半年。今年6月，遇于一友人家，此女已19岁，大病之后，调护得宜，颇健壮，已参加工作。其痰喘宿疾，自暴病中服破格救心汤1/3剂，小青龙虚化汤3剂后，竟得根治。

此案有两点值得记取：其一，此病在预后判断上，中西医基本一致。从中医古籍（《内经》《难经》《四诊抉微》）记载看，凡见五脏绝证，七怪脉绝脉者，为必死之候，可以预知死于某日某一个时辰。我的态度是，明知不可为而为之，只要一息尚存，心跳未停者，即当一心赴救，不计毁誉，尽到一个医生救死扶伤的职责。我从医54年，救治这样的病人约五千之数。不要被外国人的结论、古人的定论所拘，尽信书则不如无书。自己做过，方知端的。其二，医圣小青龙汤是治喘神剂。是破解世界医学难题中之心肺、肾重危急症的法宝之一。重新认识伤寒论，努力实践、探索、发掘《伤寒论》每一方的奥秘，是传承医圣心法，复兴中医的奠基之举。愿与青年一代共同完成这一历史使命。至嘱，至嘱！

7　小青龙虚化汤的病机

小青龙虚化汤的病机、证候是“伤寒表不解，心下有水气，发热汗出而喘”，“咳逆依息不得卧（或无汗而喘）”“心下”的部位，包括胸中、心、肺、胃。水气，是痰饮之未成形者，重则可以变为黏稠之痰涎，浸渍、阻滞、缠绕于诸脏器之窍道间，而成喘。只要符合主证病机，不论西医的何种病或中医的一切外感内伤，皆可通治之。故本方可治现代医学之支气管炎、肺炎、哮喘、肺气肿、肺心病、肺间质纤维化、肺癌等一系列呼吸系统疾病；急性结核性渗出性胸膜炎、胸腔积液、心包炎、心包积液、冠心病之痰浊瘀阻等心胸部诸疾；心下即胃，胃为生痰之源，痰阻于胃，变生假性噎膈、呃逆等病。现摘要叙述常见三种垂危急症的初、中、末三期治法如下。

（1）急性结核性胸膜炎：初病出现类感冒症状，发热恶寒，咳喘，胸闷，脉浮紧者，即投小青龙虚化汤1剂，热退喘定，麻黄改为5g，再服2剂。失治或误治，胸腔积液，剧咳不止，胸闷刺痛，发热口渴，脉细数，舌边尖瘀紫者，速投：瓜蒌45g，薤白30g，白酒100ml，桂枝、赤芍各45g，炙甘草30g，丹参45g，“檀香、降香、木香、砂仁各10g”（后7分），生半夏、生薏苡仁、芦根、茯苓各45g，桃杏仁泥各30g，冬瓜仁60g，生姜45g，大枣12枚。上方3剂，3小时1次，日2剂，夜1剂，集中全力，化去胸肺间之痰、水、瘀浊，24小时即可脱困。本方亦可治心包炎之心包积液。

热化伤阴者，加西洋参30g；寒化、虚化，脉微细，但欲寐，元阳被一团阴霾所困者，加炮附子45g，干姜45g，红参（另）30g，五灵脂30g。破阴通阳。

（2）肺间质纤维化：本病到中医接手诊治时，已属误治坏病，晚期之晚期。多数并发肺心病、冠心病、顽固性心衰、渐进性呼吸衰竭。由于人体本气已虚到极点，救治大法只能是“但扶其正，保命第一”。由于治疗过程中西医长期用大量激素及抗菌消炎疗法，中医又以滋阴清肺、清热解毒为主，寒凉败中，肺阴未复，脾阳先伤，食少便溏，土不生金，化源先竭，反促败亡。急以桂附理中汤小剂先救胃气，保得一分胃气，便有一线生机。方如下：

炙甘草24g，干姜12g，炮附片12g，高丽参（另）15g，白术12g，砂仁米10g，紫油桂10g，炒麦芽60g，藿香10g，佩兰10g。

加水1000ml，文火煮取150ml，兑入参汁，日分4次服。

由于此属病人胃气伤残过甚，非但不能运化饮食，亦不能运载药力，故以小剂缓图，补火以生土，芳化温中以醒脾。切记：用理中法不可用青皮、陈皮、厚朴、枳实等破气之品。因太阴病之胀满，乃寒湿阻滞，中气旋转升降无力所致。桂附壮釜底之火，参芪补中气之虚，砂仁藿佩芳香化湿醒脾，方克有济。妄用开破，反使中气下陷，拔动阳根，是促其死矣！

用药1周，胃气来复，食纳渐增。此时可制大其剂如下：

炙甘草90g，干姜90g，炮附片45g，高丽参（另）30g，白术90g，砂仁米30g，紫油桂10g，炒麦芽60g，藿香10g，佩兰10g。

上法调治月余，食纳大增，胃气来复，度过生死一关。

本病属大虚大实之候。久病气血耗伤殆尽，阴竭阳亡，气息奄奄，是为大虚。肺叶枯萎，湿痰死血盘踞深痼，是为大实。肺为娇脏，非如腑实、痈毒之可以用霹雳手段，直捣病巢。只能以攻补兼施、抽丝剥茧的方法，缓化湿痰死血。

本病属沉寒痼冷，寒邪由表入里，由浅及深，深陷入脏，冰伏难出。治法上，虽数十年之久，仍当引邪由里出表。这正是《内经》：“善治者治皮毛……上工治其萌芽”之一大法宝。由于本病主证与小青龙虚化汤完全吻合，故以本方扶正托透法贯彻始终。

培元固本散以血肉有情之品，峻补先天肾气，重建人体免疫力之功，故当常服。针对本病大实而又难以攻伐扫荡的特点，加入化瘀、化痰、虫类药，由浅入深，抽丝剥茧，入络搜剔，化瘀散结的缓攻之法，攻邪而不伤正。方中尤以炮甲珠、麝香对药，穿透攻破，无微不至，辟秽化浊，引诸药直入肺窍，清除湿痰死血。诸药相合，有修复、启动受损肺实质病变之效。方如下：

大三七（占全方总量）1/3，黄毛茸尖、高丽参、五灵脂、血琥珀、血河车、炮甲珠、麝香、川尖贝、上沉香、土鳖虫、生水蛭、藏红花、全蝎、蜈蚣、蛤蚧、冬虫夏草。

本病在三衰暴发，生死顷刻之际，救阳为急，大破格加麝香1g，24小时连服3剂，脱险之后，坚持运太阴，保少阴，相机托透伏邪，缓图康复。（参见《李可经验专辑》25页）

多发肿瘤

孙某，男，56岁。天津地毯厂职工。

2008年4月3日初诊，糖尿病胰岛素依赖9年，双肺癌3年7个月，乙型肝炎癌变18个月。介入治疗后，不思食，周身疲软，喘不能步，喉间痰声漉漉，入夜咳逆倚息不得卧，无汗，全身紧束如绳索捆绑，脉沉紧弦，舌淡紫白腻。由津来灵，路途风寒外袭，太阳、少阴同病，先予小青龙虚化汤1剂，药后周身润汗，喘减，夜可平卧。继服小剂桂附理中汤10日，幸得胃气来复，诸症均减。遂令服小青龙虚化汤，麻黄减为5g，炮附片由45g渐加至200g，每服3～5剂，或泻下恶臭便，或胸背发出红疹，伏邪渐次外透，守此一方，每旬服7剂，静养3日，经十一诊，至2009年7月，服药18个月，服加味培元固本散3料。外观已无病容，津灵往返8次，无须家人照料。

红斑狼疮

夏某，女，17岁。山西临汾人。2007年5月19日初诊。经北京中日友好医院诊为“红斑狼疮”5年。自幼体弱，久用激素，致肝肾损害。自汗，脊痛，下肢肌肉关节痛不可近。曾发高热月余，脱发，两颊红斑。15岁初潮，病后停经已年半。面色萎黄灰暗，腿软，迈步困难，一日跌扑二三次。脉迟54次/分，心动神摇，食少消瘦，除“满月脸”外，余处皆瘦削。断为先天不足，藩篱大开，寒邪由表陷里，直入三阴要害，正虚不能鼓邪外透，予扶正托透法：

1．生黄芪250g，当归、桂枝、杭白芍各45g，炙甘草60g，炮附片（日加5g，90g为度）45g，制川乌、吴茱萸、黑小豆、防风各30g，白术、干姜各90g，生晒参（另）30g，生山茱萸90g，辽细辛45g，益母草45g，生姜45g，大枣25枚，蜂蜜150g。

加水3000ml，文火煮2小时，去渣，入蜂蜜，浓缩至300ml，入参汁。日分3次，饭后40分服。

2．鹿茸粉30g，清全蝎60g，大蜈蚣30条，研分30包，1包，3/日，随中药服。

二诊：2007年6月8日。前投变通大乌头汤去麻黄加山茱萸、益母草，服至5剂，心跳加快，日泻恶臭带有黏涎之稀便3～4次，小便亦增多，甚觉爽快，食纳大增，此为本气渐旺，自我修复机制启动。胃气来复，则太阴得以统帅三阴，促使伏邪渐次外透。心跳加快者，乃深伏心宫之寒邪，得下焦命门真火之助，开始化解（凡心肌病、心包炎、积液诸病皆有此效应）。方中并无泻药，泻恶臭便者，亦真火扫荡寒邪从二便而去。亦有吐出大量痰涎者，此即《内经》“在上者，因而越之”，皆因中药助人自我调节、修复之能。毕竟青年，生机旺盛，诸症可退十之七八，痹痛全退，登4楼不需父亲扶持。面色红润，已无病容。仍遵原意出入，原方加节菖蒲30g，直通心窍，嘱服30剂后再诊。

三诊：2008年3月16日。上方服25剂，附子已达135g。月经来潮，长达26个月之剧烈痛经亦愈。此期间面颊、指肚、小关节不断透发红疹、红斑、小结节，腰、腿部大结节多个，旋起旋消，全身脱壳一层，六脉冲和，效不更方，嘱原方再服1个月，加服培元固本散。附子从135g，日加10g，无上限，加至正气大旺，正邪交争，出现瞑眩效应后停药静养。仍在服药中。

近年累计经治红斑狼疮5例，其中一例病愈后生一男孩。治类风湿关节炎、脊髓空洞症、股骨头坏死、硬皮病等免疫缺陷病皆有卓效。本方由黄芪桂枝五物汤、理中汤、麻黄附子细辛汤、大乌头汤合方化裁而成。遵三阴统于太阴之理，以理中汤、破格救心汤统驭全方，寓攻于补，扶正托邪为法。由于有蜂蜜，黑小豆、防风之善解乌、附之毒，煮服又遵医圣法度，绝无中毒之虞。若出现大瞑眩，则瞑眩一过，病退大半。若不能耐受，可以加蜂蜜150g，开水冲服，移时即解，无需过虑。

李　可

2009年7月30日