股骨颈骨折移位股骨头坏死

股骨颈骨折（fracture of neck of femur）以髋部疼痛，腹股沟中点附近有压痛和纵轴叩击痛为主要表现的股骨头下至股骨颈基底部骨折。

（一）解剖概要

1．股骨颈骨折是一种常见于老年人的损伤，但也见于中年人或儿童。老年病人的骨质疏松，很小的扭转暴力就可引起骨折；而中、青年病人，则需较大的暴力才会引起骨折，所以，骨折不愈合和合并股骨头坏死的机会较多。

2．股骨颈的轴心线与股骨干的纵轴线形成颈干角，正常范围是110°～140°，平均为127°，大于颈干角称为髋外翻，小于颈干角为髋内翻。在矢状面上，股骨颈的长轴与股骨干的额状面又形成一个角度，称为前倾角。成年人为12°～15°。

3．关节囊与髂股韧带包裹髋关节的前、上方。一般头下、经颈和基底的股骨颈骨折属囊内骨折，而转子骨折则属囊外骨折。

4．成年人股骨头的血供有3个来源：①股骨头圆韧带内的小凹动脉：它只供应股骨关少量血液，局限于股骨头的凹窝部；②股骨干滋养动脉升支：对股骨颈血液供应很少；③旋股内、外侧动脉的分支：是股骨颈的主要血液供应来源。

（二）病因

1．老年病人　股骨颈骨折多见于老年病人，其主要原因为老年人骨质疏松，骨小梁变脆，同时老年人相对反应迟缓，因而当时遭受轻微外力时即可发生骨折。大多为生活性损伤，如平地行走时滑倒或绊倒，由床上或坐椅上跌倒致伤等。

2．青、壮年病人　青、壮年病人一般不存在骨疏松，股骨近端骨结构十分强大，需要较大的暴力才能引发股骨颈骨折，如交通操作或高处坠落伤等。

3．疲劳骨折　偶有因多次重复轻微外伤的积累而逐渐发生骨折者，称为疲劳骨折，如长跑或长途行军等均可能引起。其特点是慢性经过 ，症状不重，多见于青、壮年。

（三）分类

1．按骨折线部位分类（图2-28）

（1）股骨头下骨折：骨折线位于头下，发生股骨头缺血性坏死机会最大。

图2-28　股骨颈骨折按骨折线部位分类

（2）经股骨颈骨折：骨折线位于股骨颈中部。骨折损伤股骨干发出的滋养血管升支，也易引起股骨头缺血性坏死。

（3）股骨颈基底骨折：骨折线位于股骨颈与大小转子之间，对血管损伤小，不易引起股骨头坏死，骨折愈合快。

2．按X线表现分类（图2-29）

（1）内收型骨折：远端骨折线与两髂嵴连线的夹角（Pauwells角）＞50°，此型为不稳定骨折，夹角越大越不稳定。

（2）外展型骨折：Pauwells角＜30°的为外展型骨折，为稳定骨折，但整复时操作不当也可成为不稳定骨折。

3．按移位程度分类（图2-30）

（1）不完全骨折：多为股骨颈出现裂纹。

（2）完全骨折：骨折线贯穿股骨颈，完整性完全破坏。

图2-29　股骨颈骨折按X线表现分类

图2-30　股骨颈骨折按移位程度分类

（四）临床表现

1．畸形 患肢多有轻度屈髋屈膝及外旋畸形。

2．疼痛 髋部除有自发疼痛外，活动患肢时疼痛较明显。在患肢足跟部或大粗隆叩打时，髋部也感疼痛。在腹股沟韧带中点的下方常有压痛。

3．肿胀 股骨颈骨折多系囊内骨折，骨折后出血不多，又有关节囊和丰厚肌群的包围，因此，外观上局部不易看到肿胀。

4．功能障碍 移位骨折病人在伤后就不能坐起或站立。但也有一些无移位的线状骨折或嵌入骨折病人，在伤后仍能走路或骑自行车。对这些病人要特别注意，不要因遗漏诊断而使无移位的稳定骨折变为移位的不稳定骨折。这样的例子在临床上还是不少的。

5．患肢短缩 在移位骨折，远段受肌群牵引而向上移位，因而患肢变短。患侧大粗隆升高，表现在：①大粗隆在髂-坐骨结节联线之上；②大粗隆与髂前上棘间的水平距离缩短，短于健侧。X线摄片能明确诊断。特别是髋坐关节正、侧位片，可确定骨折类型、部位、移位情况以及治疗方法的选择。

（五）诊断

1．有跌伤史。

2．上述症状和体征：疼痛、压痛、患肢外旋畸形。

3．X线摄片可确诊:明显外伤史，患肢疼痛，活动受限。Х线片可确定骨折部位及移位情况。

（六）治疗

1．治疗时机 早期治疗有利于尽快恢复骨折后血管受压或痉挛。股骨颈骨折手术原则上不超过2周。

2．骨折复位 准确良好的复位是骨愈合重要的条件。牵引患肢，同时在大腿根部加反牵引，待肢体原长度恢复后，行内旋外展复位。

3．内固定 目前内固定器材主要有4类（图2-31、图2-32）。

（1）单钉类：三翼钉为代表，三刃钉内固定为众所熟悉的传统疗法。这种单根钉在骨的力学效能上不能持久，另外，此钉也不适于青少年及颈部粉碎骨折者。

图2-31　股骨颈骨折复位内固定

图2-32　股骨颈骨折复位内固定

（2）多钉固定类：包括史氏针、三角针和多根螺纹钉。此类固定对骨的损伤较小，利用多钉的布局在生物力学上的优势，疗效较好，缺点是钉退出后骨不愈合。

（3）滑移式钉板固定装置类：此种内固定器材优点是能使骨折片稳固地嵌紧，有助于早期负重。但操作难度和手术创伤大。

（4）加压内固定类：所用的内固定钉带有螺纹，如交叉螺丝钉，带螺纹骨圆针及弹簧加压螺丝钉等。

4．治疗方法　新鲜股骨颈骨折，主要依据骨折部位考虑其治疗方法。

（1）股骨颈基底骨折：不完全骨折及外展嵌入骨折，可采用皮肤牵引或骨牵引。

（2）股骨颈中段骨折：可行单钉、多针或加压内固定。

（3）股骨颈头下型骨折：此类愈合困难，常发生坏死，对65岁以上老年人多施行人工关节置换。对此年龄以下者，宜选择多枚针或加压钉内固定。

（4）儿童股骨颈骨折：儿童股骨颈的主要血供来自髓内动脉。用4枚2mm克氏针，经皮穿针内固定，损伤较少，术后髋人字石膏固定12周。并密切观察有无股骨头坏死发生。

（5）股方肌蒂骨瓣移植术：术前先行胫骨结节骨牵引1周，以松解挛缩的髋周肌肉和矫正骨折移位。手术显露股骨颈和股骨头，将骨折复位，沿股骨颈长轴凿一骨槽，将带股方肌蒂的骨瓣嵌插在股骨颈的骨槽内，在股骨大粗隆以下的股骨外侧，直视下插入加压钉或多枚针固定。

（6）带旋髂深血管蒂的髂骨瓣转位移植治疗股骨颈骨折：可用于青、壮年新鲜股骨颈骨折。手术显露股动脉，直接在腹股沟韧带下找寻旋髂深血管。以此血管束为中心，设计取6.0cm×1.5cm×1.5cm全层骨块，用盐水纱布包绕骨块待用。

（7）人工股骨头置换术：对年龄65－70岁或以上新鲜股骨颈头下或粉碎骨折有移位者，陈旧性骨折不愈合或股骨头已坏死而髋臼无骨关节炎者，可行人工股骨头置换手术。