半月板由纤维软骨组成，内外各一，位于膝关节的关节间隙，半月板的存在将膝关节分成股-半月板、半月板-胫两组连结，半月板接股骨髁的上面略凹陷，连胫骨髁的下面则平坦，分别适应于相对骨面。内、外侧半月板的前份以膝横韧带相连，半月板的外缘肥厚，内缘锐薄，周边部分的血液供应尚充分，其余部分血供差，缺乏修复再生能力。
内侧半月板呈C形，较大，前端窄而后部宽，前角起自胫骨髁间隆起的前方，位于前交叉韧带附着点之前。后角附于胫骨髁间隆起的后方，后交叉韧带附着点之前的无关节面处，其边缘与关节囊以及胫侧副韧带紧密相贴，比较固定，活动范围较小，仅前半部稍微松弛，在松弛的前半部与固定的后半部交界处，易因扭转外力而发生横形破裂。
外侧半月板呈环形，近似O形，体积较小。中部稍宽，前后端略窄，其前角起自胫骨髁间隆起前方，前交叉韧带止点的后方，并与股-半月板前韧带相连；后角附着于髁间隆起的后方，内侧半月板后角附着点的前方，外缘与腘肌相连，但与腓侧副韧带并不连接。股-半月板后韧带起源于后角，外侧半月板前角比外侧半月板后角为大。但由于前后角附着点接近，且与侧副韧带不相连接，因而外侧半月板活动度较大（图2-42）。
图2-42 膝关节半月板的解剖结构
（一）发病机制
半月板破裂常见于矿工、搬运工人和篮球、足球运动员等。国外报道以内侧半月板损伤多见，而国内则以外侧半月板损伤为多。后者可能与国内盘状软骨板多见有关，这种先天性变异容易引起损伤破裂，而前者则可能与下列因素有关。
1．日常生活中，膝关节外翻位受伤较内翻位受伤多。
2．内侧半月板与内侧副韧带相连，限制了半月板的活动度，因而容易受伤。
3．解剖上股骨内侧髁比外侧髁大，摩擦机会多。
4．内侧半月板内缘较薄，损伤后易游离于关节内，症状较明显。
5．内侧半月板损伤常有外伤史，易引起病人与医师的重视。
半月板损伤主要机制是膝关节半屈曲时，当体重穿过关节，发生研磨及劈裂的力量，半月板卡在股骨髁与胫骨平台之间，突然的伸直和旋转而造成损伤。
一般内侧半月板破裂多发生于膝半屈曲和外展位，半月板向膝中央和后侧移位，股骨下端由于外力骤然内旋，将半月板拉入股骨髁和胫骨平台之间，在负重面之间损伤。外侧半月板破裂主要见于膝关节半屈曲和内收位，股骨下端骤然外旋伸直引起。
半月板破裂有各种类型，常见有：半月板边缘破裂；前角或后角撕脱或瓣状破裂，根部以蒂相连，游离于关节间隙；中央部横形破裂；前部或后部劈裂；中央性纵形破裂；桶柄式破裂，其破裂处常可套住股骨髁而发生“交锁”。
（二）分类
膝关节内侧半月板损伤的类型主要有以下几种（图2-43）。
图2-43 膝关节半月板的分类
1．边缘型 破裂位于内侧半月板边缘前、小、后3个位置，严重的边缘型破裂呈周边完全破裂，仅由前、后角部相连，破裂的腰部向膝中央滑移，并导致关节“锁固”。在伸膝时症状显著。
2．前角型 破裂位于前角部，可仅为裂口或呈破裂部向后翻卷并增厚，亦有前角连接部断裂。
3．后角型 破裂位于后角部，可呈裂口。裂口卷缩和后角连接纤维断裂。过度屈膝时疼痛明显。
4．横型 是内侧半月板腰部横形破裂，破裂的部位、数目及深度各异。膝内侧疼痛多较明显，偶有关节交锁现象。
5．桶柄型 为内侧半月板纵形破裂，裂口可大小各异，呈横裂。破裂口增厚明显，股骨髁滑膜损伤广泛。患膝常有“锁固”，行走多费力费时。
6．内缘型 半月板内缘有一处或多处损伤，并可呈粉碎样损害，偶有游离片进入关节腔。本型对伸屈膝运动经常造成影响，股骨髁关节而损害明显，有时关节交锁，X线平片偶有“游离骨片”。
7．水平劈裂型 是胫股关节间强力旋转，以致内侧半月板上下两端水平间分离。表现隐痛、不稳，或有滑格感。
8．纵裂型 内侧半月板纵形破裂，并可在前或后角部断裂，游离部进入膝内，成为膝关节伸屈阻挡的主要因素。
9．松弛型 为内侧半月板在关节囊附着部松弛，每当膝部伸屈、旋转时即有滑落感。这种类型可为外伤或先天性结构上的缺陷所引起。
（三）临床表现及诊断
半月板破裂的病例多有典型的外伤病史。受伤时患膝内有撕裂感，随即关节疼痛、活动受限，走路跛行，其主要表现如下。
1．关节肿胀 半月板边缘破裂，血管损伤而产生关节积血和积液，应穿刺吸出血液或积液检查。
2．关节交锁 破裂移位的半月板嵌顿于关节间隙中，妨碍了关节活动谓之交锁，多见于桶柄式或纵形破裂，股骨髁嵌顿于半月板的破裂孔中，常有典型的病史，行走中突然膝关节处发生嵌顿，既不能伸亦不能屈，膝关节常交锁于半屈位即130°～150°，需稍经抖动，或改变体位后需解除交锁才能伸屈或跨步行走。
3．肌肉萎缩 膝关节病变常反映在股四头肌萎缩，其程度常与病程成正比，如不解除病因，萎缩的肌肉甚难恢复而出现关节无力或不稳。
4．关节滑落感 走路时感觉关节不平，有滑落感，尤其是高低不平的道路，上下台阶或楼梯时最明显。
5．压痛点 将手指放于髌韧带的内或外侧，平膝关节间隙的前缘，即膝眼处，嘱病人将屈曲的膝关节逐渐伸直，半月板损伤时常可在局部检得明显压痛点，系因半月板被股骨髁及胫骨平台挤压，向前推移而触痛，常可依此来辅助确定损伤半月板系内或外侧。
6．半月板弹响试验（McMurray征） 检查者立于病人右侧，以一手的拇指和中指放于关节线上，另手紧握患肢之踝部或跟部，髋膝关节完全屈曲，然后将胫骨外展、外旋或内收、内旋，同时逐渐伸直膝关节，如能感到半月板之断片于此间滑动，手指于关节线处有冲击感，同时有响声，即提示有半月板破裂存在，松动或盘状畸形，越是在膝关节接近伸直位时出现阳性体征者，标志破裂处越靠近前角。相反，越接近屈曲位置出现阳性体征者越靠近后角。检查时应与肌腱弹拨及髌骨摩擦发出的声响做鉴别。该试验是针对欧美人内侧半月板损伤机会较多而设计的检查法，其解释也是固定的。实际上，外展、外旋小腿，自屈曲而伸直过程中，将半月板提夹于两髁之间，或者牵扯撕裂的半月板而引起的疼痛或弹响，既可能是内侧也可能是外侧半月板损伤，问题在于体征究竟出现于何侧，以及与自觉疼痛如何结合。北京积水潭医院主张以4个方位来检查，称之为旋转挤压试验，将下肢置于内收（或外展）位，同时内（外）旋，自极度屈曲位逐渐被动伸直，以检查在此过程中出现的疼痛、弹响及弹动感——即有自关节间隙向外顶撞手指的感觉，并倾听有无弹响及观察有无疼痛，4个方位为内收内旋、内收外旋、外展内旋和外展外旋。在检查过程中注意疼痛与弹响、弹动之间的时间关系，一般疼痛多在弹响弹动感以前出现，一旦出现疼痛往往立即缓解，但有时出现近伸直位时疼痛，且不能进一步完全伸直，疼痛因而也不消失。旋转挤压试验不能简单的冠以阳性或阴性结果，而应具体记录其发生疼痛弹跳、弹响的位置，哪一侧以及相互之间的关系。
7．膝关节旋转提拉或旋转挤压试验（Apley征） 病人俯卧位，屈膝90°，操作者用两手持足部向上提拉膝关节，并向外或内旋转，如发生疼痛，表示侧副韧带扭伤，反之，双手持患侧足跟及足跖向下挤压膝关节，再向外侧或内侧旋转，同时屈到最大限度再继续伸直。如发生疼痛，则证实内或外侧半月板破裂，并依疼痛发生时的角度判断半月板破裂部位。
8．症状间歇发作性 半月板损伤的特点是症状间歇发作性，取决于破裂的软骨板是位于正常位置，还是移位于关节面之间影响旋转活动。发作期常表现为疼痛，关节肿胀，关节腔内有渗液等急性创伤性关节炎征象，经休息或治疗后，症状缓解，间歇期可无显著症状体征，双侧膝关节也可均有半月板损伤，但很少见有同时表现双侧程度相同的症状体征。
9．X线检查 软骨是透光的，因此，X线平片不能显示半月板的损伤，对诊断意义不大，但平片可排除膝关节的骨性病变或其他疾患，因此，仍普遍用做常规检查。
（四）治疗
半月板损伤的治疗，以往偏于手术，认为半月板血供差，创伤后难以修复，只有手术切除才是惟一的根治方法。近年来，由于对其功能认识的深化，在处理上也愈趋慎重，由于关节镜外科的进步，半月板的手术也有通过关节镜下进行的，手术方式有半月板全部切除、部分切除以及半月板修复手术和盘状软骨板的成形手术等。
急性期：局部冷敷，石膏托外固定，以便消肿镇痛。
慢性期：非手术治疗无效后，应做半月板撕裂部分摘除术，以防止发生创伤性膝关节炎。尽量使用膝关节镜手术，以便术后尽快复原。
1．常规手术 一般在蛛网膜下腔阻滞或硬膜外阻滞下进行手术（图2-44）。
图2-44 经关节镜半月板手术
（1）体位，一种是仰卧，患膝平放于手术台上或根据需要弯屈不同角度，另一种为仰卧屈膝90°位，腘窝放置于手术台远端边缘小腿下垂，手术者可用双膝夹住病人患足行不同方向转动或牵引。另外，体位可按术者习惯选用。
（2）切口也有多种，由于半月板切除本身并不困难，只是要在比较小的切口中，在视野不太清楚的条件下，完整摘除半月板，具有一定的难度，因此，要设计好切口，常用的有：①内侧弧形切口，自股骨内髁后方0.5cm，关节线上4cm处开始，向关节间隙并至其下0.5～1cm做切口，再沿关节间隙平行方向达髌韧带内缘为止；②水平切口，沿髌韧带内缘起，循关节间隙做横切口以及倒八字切口等。
（3）术毕，应用弹力绷带包扎，以后才松去止血带。在病床上应患肢抬高，次日即应开始股四头肌收缩操练，第3日，开始应鼓励病人行直腿高举操练。一般术后2周拆除缝线。2～3周后，逐渐屈膝并加强股四头肌功能锻炼。
（4）手术并发症
①关节积液：多因手术粗暴，止血不周，刺激关节滑膜而产生的后果，或因术后未注意股四头肌锻练以致股四头肌萎缩，关节缺乏自控能力，行动时易损伤滑膜而导致创伤性滑膜炎。治疗方法应加强股四头肌锻练并按创伤性滑膜炎处理。
②关节积血：多见膝外下动脉损伤，有时因损伤形成动脉瘤，此动脉自腘动脉发出后，沿半月板向前分布（膝下内动脉在关节平面的下缘，故不易损伤）故有的作者主张在切除外例半月板时应常规引出膝下外动脉，并予以切断结扎，或在手术时靠近半月板外缘进行切除，关节内一旦发生积血，在术后2～3d病人常发高热，但白细胞计数不高。积血一般不凝固，应在严格无菌条件下，行关节腔穿刺抽血，并注入抗生素预防感染。关节外的血肿凝集成块时，必要时，可行手术清除。
③化脓感染：如关节肿胀、疼痛、发红、体温上升、白细胞计数增高，为术后感染的征象，早期发现可施行关节穿刺排液、生理盐水冲洗，关节腔内注入抗生素，晚期则手术切开排脓才能引流通畅，可置入双管持续冲洗，待感染控制后再练习膝关节活动。
④腘血管损伤：少见，但后果严重，腘血管在后方距半月板仅1cm处，手术刀进入过深则可损伤腘动脉，影响下肢血供，必须警惕。
2．经关节镜半月板手术 手术的特点：切口小，创伤反应少；术后疼痛轻微，活动障碍少；无腿部肌肉萎缩；住院期可缩短2/3，很少发生并发症；以及康复迅速，很快可以恢复工作。
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