化脓性骨髓炎抗生素治疗

（一）病因

急性血源性骨髓炎是化脓菌由某一部位的病灶进入血流而引起，常见的病灶多位于体表，如疖、痈、毛囊炎，以及扁桃体炎、中耳炎、上呼吸道感染等。但亦有查不出原发病灶的。无论有无原发病灶，血流中有细菌，是造成骨髓炎的先决条件，但还必须具备有诱发的条件，才能造成骨感染。其条件如下。

1．机体抵抗力　骨髓炎的发病决定于人体抵抗力的强弱，所以，在临床上常看到有些患者很严重，有的就很轻。影响抵抗力的因素很多，如久病初愈、体弱、营养不良、过度疲劳、着凉等因素。

2．局部抵抗力　创伤不是引起骨髓炎的直接原因，但与发病可能有间接关系，在临床上病人常主诉有创伤史，可能由于损伤使局部抵抗力降低，有利于细菌繁殖。

3．细菌的毒力　毒力大者发病重；细菌数少，毒力小者则发病轻。

（二）病理

急性血源性骨髓炎大多发生在长管状骨的干骺端，因是终末动脉，血流较慢，细菌栓子容易停留。细菌的繁殖和局部骨组织的变态反应引起一系列炎性病变，结果使骨组织坏死，形成一个小的骨脓肿。如细菌的毒力小，或者是机体的抵抗力强，则骨脓肿可限局化，形成局限性骨脓肿。但一般病灶继续扩大，侵及更多的骨组织，甚至波及整个骨干。

1．脓肿形成　感染蔓延的途径有2个可能：①向外发展：骨脓肿向外发展，突破干骺端的骨密质，达骨膜下形成骨膜下脓肿，骨膜下脓肿逐渐增大而压力增高时，感染即经由骨小管系统侵入髓腔，也可穿破骨膜向软组织扩散。②直接进入髓腔：骨感染向髓腔的方向蔓延，脓肿直接进入髓腔，髓腔内脓液压力增高时又经骨小管系统向外蔓延到骨膜下，形成骨膜下脓肿。小儿骨骺板对感染是一道防线，因此，由于直接蔓延而进入关节的机会非常少。但是，成年人缺乏这道防线，比较容易并发化脓性关节炎。干骺端处于关节囊内时，感染就能很快进入关节内，如股骨上端骨髓，多累及髋关节。有时，骨膜下脓肿可将骨膜的附着点剥离，使感染进入关节腔而引起化脓性关节炎。感染也可沿骨骺板蔓延，造成骨骺分离。

2．骨包壳形成　感染蔓延到骨膜下，形成脓肿，同时被剥离的骨膜、由于反应形成新生骨，并逐渐增厚，即形成骨壳。由于感染继续存在，骨壳本身亦遭破坏，故骨壳是不规则的，常有许多穿孔，称骨瘘孔。

3．骨坏死，死骨形成　当骨膜被脓肿剥离骨面时，该部骨皮质即失去来自骨膜的血液供应而发生骨坏死，当骨的营养血管同时因感染而栓塞时，坏死更为广泛。凡与周围组织未脱离者为骨坏死，如炎症被控制，侧支循环建立后有可能再生，如与周围组织游离者为死骨，大小不等，大的甚至包括整个骨干。

4．修复　修复和炎症的控制，是由于肉芽组织的作用，将坏死骨包围、死骨游离，小的可吸收或被排出；大的多需手术摘除。形成的骨包壳是维持骨干连续的惟一保证，因此，取出大块死骨时，应该在骨包壳形成后。成年人修复慢，易形成窦道，且可引起混合感染，持续多年不愈，有时因长期溃破甚至发生癌变。

临床上一般在发病后4周内，死骨未形成前为急性期；以后为慢性期。自抗生素被广泛应用以来，由于细菌对抗生素的耐药性增强，和其他一些因素，如未能早期诊断，或治疗不当，疗效仍不够满意，有不少患者变成慢性骨髓炎，形成窦道，经久不愈，甚至造成严重残疾。所以，血源性骨髓炎在目前仍是一个值得重视的问题。

（三）临床表现

儿童多见，以胫骨上段和股骨下段最多见，其次为肱骨与髂骨。发病前往往有外伤病史。起病急骤，有寒战，继而高热至39℃以上，有明显的毒血症症状。儿童可有烦躁、不宁、惊厥。重者有昏迷与感染性休克。

早期只有患区剧痛，肢体半屈，周围肌痉挛，因疼痛抗拒做主动与被动运动。局部皮温增高，有局限性压痛。数天后局部出现水肿，压痛更为明显，说明该处已形成骨膜下脓肿，穿破后成为软组织深部脓肿，此时疼痛反可减轻，但局部红、肿、热、压痛都更为明显。以免引起邻近关节反应性积液以及病理性骨折。急性骨髓炎的自然病程可以维持3～4周。脓肿穿破后疼痛即刻缓解，体温下降，形成窦道，病变转入慢性阶段。

（四）检查

1．白细胞计数增高，中性粒细胞可占0.9以上。

2．血培养可获致病菌，在寒战高热期抽血培养可提高阳性率。

3．局部脓肿分层穿刺，在压痛最明显的干骺端穿刺，抽出液体做涂片、细菌培养和药敏试验。

4．X线检查：起病后14d内的X线检查往往无异常发现，早期的X线表现为层状骨膜反应与干骺端骨质疏松。以后出现散在性虫蛀样骨破坏与死骨形成。小死骨表现为脓腔内的密度增高阴影，与周围骨组织完全游离。大死骨可为整段骨坏死，密度增高而无骨小梁结构可见。

5．CT检查可以提前发现骨膜下脓肿。

6．核素骨显像：一般于发病后48h即可有阳性结果。仅能显示病变部位，无法做出定性诊断。

（五）诊断与鉴别诊断

1．急骤的高热与毒血症表现。

2．长骨干骺端疼痛剧烈而不愿活动肢体。

3．该区有一个明显的压痛区。

4．白细胞计数和中性粒细胞增高。

5．局部分层穿刺。

6．病因诊断　获得致病菌，即血培养和分层穿刺培养阳性。应该在起病后早期做出明确诊断和合适治疗，才能避免发展成慢性骨髓炎。

本病应与以下疾病相鉴别。

1．蜂窝织炎　①全身症状不一样；②部位不一样；③体征不一样，部分鉴别困难，可小切口引流，骨髓炎可发现骨膜下脓肿。

2．风湿病与化脓性关节炎　都是关节疾病，疼痛部位在关节，浅表关节可以迅速出现肿胀和积液。

3．骨肉瘤和尤因肉瘤　起病缓，以骨干居多，特别是尤因肉瘤，早期不妨碍邻近关节活动，表面有曲张的血管并可摸到肿块，难鉴别的可行活检。

（六）治疗

急性血源性骨髓炎如治疗不及时，常转为慢性骨髓炎甚至发生各种并发症，如化脓性关节炎、病理性骨折和肢体生长障碍造成肢体短缩或畸形，影响肢体功能。近年来由于做到早期诊断，以及药物疗法和外科处理上的改进，其严重程度、并发症的发生率和病死率已显著降低。

急性骨髓炎治疗成功的关键是早期诊断、早期应用大剂量有效抗生素和适当的局部处理。

1．全身治疗 加强全身支持疗法。高热时降温补液、纠正酸中毒；必要时少量多次输血，以增强病人的抵抗力。给予易消化富于蛋白质和维生素的饮食。

2．药物治疗　骨髓炎为全身感染的一部分，应及早采用足量而有效的抗菌药物。随着耐药性菌株的出现，抗生素不断更新换代，选用抗生素并非产品越新，价格越贵就越好，而应根据培养和药敏试验结果有针对性地使用，一些已长期使用的药物对于适当病例还是有效的。

（1）青霉素类（penicillin）：对酿脓链球菌和肺炎球菌感染应列为首选，对厌氧菌感染也有良好效果。青霉素对产气荚膜芽孢杆菌应为首选。半合成青霉素如甲氧西林（甲氧苯青霉素）、萘夫西林（乙氧萘青霉素）和苯唑西林（苯甲异恶唑青霉素）能抵抗葡萄球菌β-内酰胺酶之作用，在检出对甲氧西林（甲氧苯青霉素）敏感之金黄色葡萄球菌时使用，对酿脓链球菌和肺炎球菌也有作用，氯唑西林（邻氯青霉素）和双氯西林（双氯青霉素）为首选口服剂型劢氨基青霉素主要有氨苄西林（氨苄青霉素）和阿莫西林（羟氨苄青霉素），前者可口服、肌内注射和静脉注射，后者只能口服。氨基青霉素类对β-内酰胺酶不稳定，对酿脓链球菌、肺炎球菌和无乳链球菌之作用，不如青霉素，但对肠球菌感染应为首选，对大肠埃希菌和奇异变形杆菌也有效。替卡西林（羧噻吩青霉素）是抗铜绿假单胞菌的青霉素，对铜绿假单胞菌和多数大肠埃希菌有效。

（2）头孢菌素类（cephalosporin）：具有抗菌谱广，杀菌力强，对胃酸及β-内酰胺酶稳定，过敏反应少等优点。第一代头孢菌素以头孢西丁（cefazolin）在骨科使用最多，常用于治疗葡萄球菌感染包括骨髓炎，其半衰期较长，血清浓度较高。第二代头孢菌素主要有头孢孟多（cefamandole）、头孢西丁（头孢噻吩）（cefonicid）等，与第一代头孢菌素比较，其抗革兰阴性菌作用较强但，不如第三代头孢西丁（头孢噻吩）对厌氧菌特别是脆弱杆菌之作用比其他第一、第二代产品都强。第三代头孢菌素主要包括头孢噻肟、头孢唑肟（头孢去甲噻肟）、头孢他啶（头孢噻甲羧肟）、头孢哌酮（cefaperazone）等，除肠球菌外对革兰阳性菌均有作用，但抗革兰阳性菌之作用不如第一代，对肠杆菌的作用则远胜于后者；对除铜绿假单胞菌外之多数革兰阴性菌有作用；对β-内酰胺酶有高度抵抗力且对组织的穿透力强，能渗入到脑脊液中，对肾无毒性。据Mader等（1993）报道头孢他啶（头孢噻甲羧肟）对铜绿假单胞菌作用较强，可抑制其91%的菌株生长，但对严重铜绿假单胞菌感染宜与氨基糖苷类抗生素合用。

（3）万古霉素（vancomycin）：对金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和肠球菌有很强的作用，对于不能耐受青霉素和头孢菌素类之患者应列为首选抗生素。

（4）克林霉素（氯林可霉素）：是对有临床意义的厌氧菌（特别是脆弱杆菌群）作用最强的抗生素之一。对金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和链球菌也有作用。克林霉素（氯林可霉素）对包括骨在内的多数组织穿透力强，还可渗入脓肿。

（5）利福平（rifampin）：对多种革兰阳性和革兰阴性菌有作用，对凝固酶阳性和阴性的葡萄球菌和链球菌作用尤为强大，但对多数革兰阴性菌之作用，不如氨基糖苷类抗生素。常合并应用利福平与一种半合成青霉素治疗葡萄球菌性骨髓炎。

（6）氨基糖苷类（aminoglycoside）：包括庆大霉素（gentamicin）、妥布霉素（tobramycin）、阿米卡星（amikacin）和奈替米星（乙基西梭霉素），对需氧革兰阴性菌感染效果好，对革兰阳性菌效果差，对链球菌和厌氧菌也无作用。

（7）喹诺酮类（quinolone）：是人工合成的含4-喹诺酮基本结构，对细菌DNA螺旋酶具有选择性抑制作用的抗菌药。其主要特点为过敏反应少，对革兰阳性、阴性菌均有效，如流感嗜血杆菌、大肠埃希菌和奇异变形杆菌等均有良好的抗菌作用，其代表药物有诺氟沙星、培氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星等，认为长期口服喹诺酮类药物，如环丙沙星（环丙氟哌酸）和氧氟沙星（ofloxacin）可有效的控制慢性顽固性骨髓炎。

（8）复方磺胺甲唑（trimethoprim-sulfamethoxazole，TMP-SMZ）：可注射或口服，主要用于需氧革兰阴性菌感染，对一些革兰阳性菌如金黄色葡萄球菌、肺炎球菌和酿脓链球菌也有效，据Ward等（1981）报道合并应用TMP-SMZ和利福平对甲氧西林（甲氧苯青霉素）产生耐药性的金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌有效。

（9）甲硝唑（metronidazole）：用于治疗厌氧菌感染效果好且价廉，可用于除放线菌和微需氧链球菌以外的所有厌氧菌。此药易吸收且易穿透各种组织和脓肿，对于急性血源性骨髓炎患者应根据感染类型、致病菌种、抗生素敏感试验结果及宿主状态，选择适宜的抗生素治疗。用药方式多主张联合用药，Dahl（1998）指出儿童急性血源性骨髓炎应优先选用青霉素或氨苄西林（氨苄青霉素）与氯苯霉素或双氯西林（双氯青霉素）联合用药，用药时间至少持续4～7周。曾报道用药短于3周者导致20%的婴幼儿及儿童的骨髓炎复发，用药途径应先经静脉应用大剂量抗生素3周，然后再口服抗生素3周，待体温正常，白细胞数恢复正常，症状及体征明显改善或消失后2周再停药。此种用药径路可避免长期静脉内用药并发医院感染的危险。

3．局部治疗　早期应用夹板石膏托或皮肤牵引，抬高患肢并保持功能位，防止畸形和病理骨折，并有利于炎症消退，如给予大剂量抗生素2～3d后仍不能控制症状或诊断性穿刺时。在骨膜下或骨髓腔内抽吸到脓液或渗出液，即应在压痛明显处骨皮质上钻一系列小孔然后用电锯或骨刀沿钻孔凿开进行“开窗”引流。注意勿剥离骨膜。如病人来院时发病已有数日，或发病才来，经强化抗生素和全身支持疗法1～2d无显效者即应切开骨膜进行钻孔，开窗引流。宁失之于过早而不失之于过晚，如引流不见脓液无甚危害而过迟者，可形成广泛骨髓腔扩散大块骨坏死，全身病情趋于危重，对骨膜下的脓液引流的必要性应无争议，但有人认为不一定需要钻开骨皮质。有的学者认为骨内有足够血液供应抗生素可达骨髓和骨皮质，有效地消灭细菌，控制炎症发展，此对发病1～2d进行治疗者可能有效。早钻开骨皮质有利于判断骨髓腔内感染，及时开窗引流可防止感染扩散。