慢性血源性骨髓炎

本病是急性血源性骨髓炎的延续，一般症状限于局部，往往顽固难治，甚至数年或十数年仍不能痊愈。在局部引流不畅时，也会出现全身症状。

（一）病因病理

1．病因　在急性期中，经过及时、积极的治疗，多数病例可获得治愈，但仍有不少病人发生慢性骨髓炎。形成慢性骨髓炎常见的原因如下。

（1）在急性期未能及时和适当治疗，有大量死骨形成。

（2）有死骨或弹片等异物和死腔的存在。

（3）局部广泛瘢痕组织及窦道形成，循环不佳，利于细菌生长，而抗菌药物又不能达到。

2．病理　急性期的症状消失后，一般情况好转，但病变持续，转为慢性期。由于死骨形成，较大死骨不能被吸收，成为异物及细菌的病灶，引起周围炎性反应及新骨增生，形成包壳，故骨质增厚粗糙。如形成窦道，常经年不愈。如引流不畅，可引起全身症状。

（二）临床表现

化脓性骨髓炎症状。临床上进入慢性炎症期时，有局部肿胀，骨质增厚，表面粗糙，有压痛。如有窦道，伤口长期不愈，偶有小块死骨排出。有时伤口暂时愈合，但由于存在感染病灶，炎症扩散，可引起急性发作，有全身发冷发热，局部红肿，经切开引流，或自行穿破，或药物控制后，全身症状消失，局部炎症也逐渐消退，伤口愈合，如此反复发作。全身健康较差时，也易引起发作。由于炎症反复发作，多处窦道，对肢体功能影响较大，有肌肉萎缩；如发生病理骨折，可有肢体短缩或成角畸形；如发病接近关节，多有关节挛缩或僵硬。

（三）诊断

1．病史　注意发病原因及经过，有无碎骨片从窦道排出，有无创口反复破溃流脓史，了解最后一次发作的时间与病程及经过何种治疗。

2．体检　注意有无肢体畸形、关节挛缩及功能障碍。注意有无窦道及其数目、部位、分泌物性质、周围瘢痕情况，有无急性炎症等。

3．实验室检查　创口分泌物应做涂片检查及细菌培养，并做抗生素敏感度测定。

4．X线检查　患区正侧位X线摄片，必要时可行CT或体层摄影，以明确死骨及空洞所在的部位。有窦道者，应行窦道造影，以了解窦道的方向、范围与深度。

（四）治疗

1．治疗的原则　尽可能地彻底清除病灶，摘除死骨，清除增生的瘢痕和肉芽组织，消灭死腔，改善局部的血液循环，为愈合创造条件。药物和手术综合疗法，缩短疗程，减少复发率，尽可能的保存肢体功能。

2．全身治疗

（1）改善全身状况，提高机体抵抗力：慢性化脓性骨髓炎由于长期反复发作，病人常常出现慢性消耗性损伤。合并有贫血和低蛋白血症，降低了机体和局部的抵抗力造成恶性循环。治疗中要加强营养，给予高蛋白饮食，必要时静脉给予人体蛋白或氨基酸制剂，补充B族、C族维生素，贫血要给予纠正，可少量多次输血。最大限度地提高患者的身体素质，增强患者的免疫功能和对手术的耐受能力。这是治疗慢性化脓性骨髓炎的基础。

（2）应用抗生素：在治疗慢性化脓性骨髓炎的过程中，抗生素的应用是很重要的环节。但同时要考虑到反复应用抗生素，有耐药的可能。全身用药：应用于慢性化脓性骨髓炎的急性发作期、术前准备和术后。目的是预防和治疗炎症的扩散及血行感染，入院后应做伤口深部脓液细菌培养和药物敏感试验，选择最敏感的杀菌抗生素，足量使用。另外，慢性化脓性骨髓炎大多合并有混合感染，抗生素要联合使用，如青霉素类和头孢菌素类及氨基糖苷类联合应用，起到协同作用。局部用药：慢性化脓性骨髓炎由于局部血液循环障碍，全身用药很难或很少渗透到病灶内，致使病灶局部抗生素的浓度达不到有效的杀菌浓度，局部用药，则可提高局部浓度。

3．局部综合治疗

（1）病灶清除后抗生素溶液冲洗和一次性局部药物撤布，这一方式可在短时间内提高药物局部浓度。

（2）病灶内留置药物链，近年来将庆大霉素或头孢菌素类放入骨水泥（聚甲基丙烯酸甲酯）中，制成直径6～8mm的小球，用细不锈钢丝串连起来，每串30珠，即成为庆大霉素或头孢菌素链。将其置入病灶内，可在2～3周内连续释放有效浓度的庆大霉素或头孢菌素。3周后，取出或将链之一端置于切口外，每日拉出l颗，待肉芽组织逐渐填充死腔。有实验证明，庆大霉素或关孢菌素掺入到聚甲基丙烯酸甲酯中，其抗菌活性不被破坏，并能持续较长时间自聚甲基丙烯酸甲酯中缓慢释放，2周释放浓度为最高，以后逐渐下降到较低浓度维持释放。而且聚甲基丙烯酸甲酯对组织无明显毒性作用，与组织相容性好，是液体扩散的良好介质。

（3）进行间歇性动脉加压灌注或静脉加压灌注抗生素，提高病灶抗生素局部浓度，将全身应用的抗生素溶于50～100ml盐水中，用注射泵在30～60min内，加压注入，病灶远近端用止血带加压包扎。

（4）闭合性持续冲洗，冲洗液中溶入高浓度的抗生素，可有效地作用于感染灶。

4．手术治疗慢性化脓性骨髓炎的治疗以手术为主，主要是病灶清除术。

（1）手术指征：死骨形成，有死腔及窦道流脓者，均应手术治疗。

（2）手术禁忌证：慢性骨髓炎急性发作时，不宜做病灶清除术，应以抗生素治疗为主，积脓时宜切开引流。