妊娠糖尿病患者一定要注射胰岛素吗

保证最佳围生期母儿预后，强调更严格的血糖控制，建议血糖控制达标水平为平均血糖5～5.8毫摩/升、空腹血糖（FPG）3.3～5毫摩/升、餐后2小时血糖（2hPG）＜6.4毫摩/升。至于是否或何时开始用降糖药治疗，目前尚无定论，不过有学者认为，约60%的患者依靠单纯饮食调整难以维持血糖达标。当餐后2小时血糖≥6.7毫摩/升或餐后1小时血糖≥7.8毫摩/升时开始用药物治疗。

由于胰岛素几乎不透过胎盘，因而当饮食控制不能达标，胰岛素治疗被推荐用于妊娠糖尿病的治疗。皮下注射胰岛素被公认为首选治疗方法。但胰岛素治疗给药方式复杂繁琐、有引起低血糖、增加孕期体重、依从性差等缺点。对于那些因各种原因而不能或不愿使用胰岛素的患者，口服降糖药（OHAs）是应考虑的另一选择。与胰岛素相比，OHAs最重要的优点是使用方便，从而提高了患者的依从性，最终使患者获得了理想血糖控制。但是使用口服降糖药物的最大顾虑是其对妊娠妇女及胎儿的安全问题。因目前大多降糖药物的使用均无循证医学支持依据。

从20世纪70年代临床陆续有应用OHAs的报道，但是一直存在争议。对于1型糖尿病孕妇使用胰岛素治疗不存争议，问题在于对妊娠糖尿病和2型糖尿病的孕妇，是否可以选择OHAs?早在1963年，Smithberg在动物实验显示第1代磺酰脲类药物甲苯磺丁脲、氯磺丙脲和苯乙双胍可致胎儿畸形和胚胎毒性。临床上也有先天畸形的病例报道。与此相反，在20世纪80年代南非，双胍类和磺酰脲类药物已大量应用于临床治疗妊娠糖尿病，临床发现并未增加胎儿先天性畸形的风险。

Towner（1995年）一项有关孕妇血糖控制和糖尿病治疗方式对胎儿畸形影响风险的前瞻性研究结果表明，在332例治疗的2型糖尿病妇女所生婴儿中，16.9%的新生儿有先天畸形，相关分析表明，影响胎儿畸形的独立相关因素分别为母体孕初期糖化血红蛋白水平和糖尿病孕妇的年龄，而与孕初期治疗糖尿病的方式无关。早期研究发现，磺酰脲类可刺激胎儿胰岛素分泌引起新生儿高胰岛素血症和新生儿低血糖。在一项关于研究了118名使用OHAs的糖尿病孕妇，其中50人使用二甲双胍，68人使用磺酰脲类降糖药，发现双胍组先兆子痫的发生率远高于磺酰脲组（32%∶7%，P＜0.001），且围生期病死率也高于磺酰脲组（31.6%∶1.3%，P＜0.02）。因此，对于OHAs在妊娠中的应用受到质疑。然而，越来越多的研究表明，OHAs对于糖尿病孕妇来说还是安全有效的。针对目前的常用降糖药，我们分析如下。

1.磺酰脲类口服降糖药物的应用　磺酰脲类口服降糖药是目前应用于妊娠糖尿病治疗最多的降糖药，较多的研究证实，格列本脲应用于妊娠糖尿病患者，其血糖控制效果与胰岛素作用相近，但仍有少部分患者疗效欠佳，需用胰岛素治疗。美国药品食品管理局（FDA）将大多数第1代磺酰脲类药物列为妊娠期D级用药，即该类药物对胎儿有危害。Elliot等研究发现第1代磺酰脲类药物（如甲苯磺丁脲及氯磺丙脲）可以通过胎盘，而第2代磺酰脲类药物通过胎盘较少，尤其格列本脲透过胎盘较少。即使药物浓度达到治疗浓度的100倍，胎儿脐血的药物浓度仍很小，不超过母体的2%。格列本脲应用于妊娠安全性较好。Langer等对404名妊娠糖尿病患者，随机应用胰岛素或是格列本脲（优降糖）进行治疗。两组患者血糖控制均达到满意，围生期结局也相似，在巨大胎儿比率、新生儿低血糖发生率方面未见明显差异，两组新生儿脐血中胰岛素浓度无明显差异，且格列本脲组新生儿脐血中未发现药物及代谢产物。Langer等发现，无论妊娠糖尿病患者血糖如何，格列本脲和胰岛素均能取得相同的治疗效果，且两组新生儿在呼吸、代谢水平方面无显著差异。第2代磺酰脲类药物即使是在妊娠早期大剂量使用对胚胎也无致畸效应。但Langer等也发现，格列本脲有增加妊娠糖尿病患者先兆子痫的风险。这是目前为止唯一关于格列本脲对妊娠结局有不利影响的报道。因此，我们认为，磺酰脲类药物极少透过胎盘，在临床上治疗妊娠糖尿病是较安全有效的。磺酰脲类药物被认为是除胰岛素之外，治疗妊娠糖尿病最有前景的降糖药物之一。尽管目前格列本脲研究较多，但其他第2、第3代磺酰脲类药物的安全性应较之更好。

2.双胍类口服降糖药物的应用　由于磺酰脲类药物可引起低血糖及孕期体重增加。妊娠糖尿病胰岛素抵抗较为明显，因此（使用胰岛素增敏药）也是一种合理的选择。其中双胍类药物服用方式相对简单，低血糖发生率极低，不增加体重，同时可增加胰岛素敏感性，是妊娠糖尿病较理想的降糖药，但其可以透过胎盘是其缺点。双胍类药物是否会增加胎儿畸形目前结论尚不一致，还缺乏孕期服用双胍类药物对胎儿远期效应评价的研究。

因此，国际上只推荐使用胰岛素控制妊娠糖尿病。