术后肿瘤残留

1．术后肿瘤残留　肿瘤术后残留是指手术未能彻底切除而残留下来的肿瘤组织。由于胶质细胞瘤大多呈浸润性生长，与周围组织境界不清，部分肿瘤质地、外观难以与正常组织鉴别，常累及重要功能区，或肿瘤部位深在等原因，使肿瘤不易切除干净。

术后肿瘤残留的影像学特点同术前摄片所见相类似，一般通过与术前CT或MRI片比较，可发现有无肿瘤残留。在手术后早期，对原先不强化的肿瘤术后残留由于与术后早期改变类似，而诊断比较困难，此时需通过术后较长时间的随访加以鉴别。术后改变者其异常密度或信号强度区随时间逐渐缩小，密度和信号强度趋于正常，同时占位效应也随之减轻或消失；而术后肿瘤残留者异常密度和信号强度区的范围及占位效应长时间保持不变或有所加重（图1-5，图1-6）。

图1-5　男性患者，46岁。右额叶-胼胝体星形细胞瘤（Ⅱ级）

A.术后1d CT示肿瘤部分切除，残腔积液、积气，残腔周围密度增高影，考虑肿瘤残留，右侧额颞部硬膜下及硬膜外积血；额顶骨及右侧颞骨术后改变；右侧额颞部软组织肿胀、积气；B、C.术后1个月，复查PET-CT示右侧额颞部颅骨部分缺如，局部轻度脑膜脑膨出呈术后改变；肿瘤部分切除，左侧切缘旁及胼胝体膝部、体部13N-NH及11C-MET摄取明显增高，考虑肿瘤残留，呈高度恶性代谢特征（Ⅲ-Ⅳ级）

图1-6　女性患者，39岁。左颞叶星形细胞瘤（III级）

术后2周复查MRI示左颞叶见手术残腔(A)，术腔周围脑实质稍肿胀(B、C)，T2WI（C）信号稍高，增强扫描（D～F）轻度强化

外科手术后脑实质内的良性术后强化表现类似于强化的残余肿瘤，由于无肿瘤手术边缘强化一般始于术后第5天，故术后4d内手术区内任何结节状、条状、环状或块状强化影均提示未切除的肿瘤。术后早期行基础CT或MR检查，有助于术后鉴别良性的手术后改变与肿瘤残留。若手术床周围脑实质内环状强化持续时间超过3～6个月，也应想到肿瘤的可能。

2．术后肿瘤复发和播散　可见于星形细胞瘤、少突胶质瘤、胶质母细胞瘤。术后复发通常起源于手术切缘之外原位的、显微镜下才能观察到的肿瘤细胞。80%的复发肿瘤在距离原来肿瘤床边缘2cm范围内生长。

一般来讲，复发肿瘤的影像学征象与术前者相仿。增强前、后MRI检出肿瘤复发和播散的敏感性一般高于CT。当MRI显示手术床周围脑实质T2WI上无异常信号，Gd-DTPA增强扫描T1WI无强化表现时认为无肿瘤原位复发。不强化的肿瘤（如低级别星形细胞瘤）术后复发在复发病变较小时与术后反应不易鉴别，随访中下述征象提示肿瘤复发：①手术区密度或信号强度恢复正常或基本正常后，又出现密度和信号强度异常；②手术区异常密度或信号强度区的范围缩小后，又逐渐扩大并伴有不同程度的占位效应。有些不强化的星形细胞瘤术后原位复发时可出现强化表现。强化的肿瘤术后复发时，在增强CT或MRI上主要表现为结节状、斑片状、带状、环状或团块状强化影（图1-7，图1-8）。

图1-7　男性患者，39岁，因头痛22d入院

A．术前MRI表现为右侧颞顶叶巨大占位，增强扫描呈花环状强化，病理证实为星形细胞瘤（Ⅲ级）；B～D．分别为T2WI、T1WI、增强T1WI，术后8d复查，MRI示术区残腔，原病灶周围壁仍存在并见轻度强化；E．术后半年PET-CT复查，示MRI检查所见强化病灶相应位置糖代谢轻度增高；F、G．术后1年因出现症状性癫，复查CT，示右侧颞顶枕叶及基底节区见大片低密度区。右侧颞顶枕叶脑回强化，双侧脑室体部、前角室管膜下增厚、强化；H～G．分别为，MRI、T2WI、T1WI、增强T1WI、示右侧额颞顶叶原病灶区、右侧基底节区及左侧脑室后角区、胼胝体膝部、双侧侧脑室前角周围多发异常信号及异常强化灶，考虑肿瘤复发。再次手术病理提示为多形性胶质母细胞瘤（WHO Ⅳ级）

图1-8　男性患者，32岁。术前因头痛10余日，加重1d伴恶心、呕吐入院

A．MRI示右侧颞顶叶深部白质内肿块，病理提示为节细胞胶质瘤，WHOⅡ级；B．术后1d CT示术区脑组织水肿，颅内少量积气，硬膜下积液，右侧额骨局部缺损，双侧额部软组织肿胀；C～E．分别为，T1WI、T2WI、增强T1WI，术后12d复查MRI示右侧顶枕部小斑片状轻度强化。右额顶部脑膜强化，右额部硬膜下积液，双额部软组织肿胀，少许积血；F～H．分别为T1WI、T2WI、增强T1WI，术后3个月MRI复查，示右侧顶枕部脑白质水肿加重，出现异常强化结节影。右额部仍见少量硬膜下积液，双额部软组织肿胀好转。半年后再次复查示该结节明显增大。再次手术后病理提示为节细胞胶质瘤复发

多形性胶质母细胞瘤可沿脑内白质纤维束、室管膜、软脑膜、蛛网膜、硬脑膜、血管周围间隙播散。播散病灶的影像学表现与原发肿瘤的影像学表现类似。脑内实质播散可表现为手术床附近或远离手术部位脑实质内单发或多发结节状、斑片状、脑回状或环状强化影，常伴有瘤周水肿。室管膜、脑膜播散时早期表现为室管膜、软脑膜、硬脑膜规则或不规则增厚，呈厚薄均匀或厚薄不均的条状强化影，晚期可伴有结节状或团块状强化。