软组织血肿切开引流后的注意事项

1．脑肿胀　术后轻度脑肿胀是一种常见改变，仅在临床上出现颅内压增高症状，影像学上有明显脑肿胀征象时属于术后并发症。脑肿胀一般在术后4～5h出现，2～3d达到高峰，以后逐渐消退。脑肿胀的发生与手术操作直接造成的脑损伤、血管痉挛引起的脑灌注缺损、术中静脉回流减少及术后水和电解质失调有关。临床上主要表现为颅内压升高。术后脑肿胀CT平扫表现为手术部位的局限性或弥漫性片状低密度区，灰、白质界线消失，伴不同程度的占位效应。MRI T1WI上呈局限性或弥漫性片状低信号区，T2WI为高信号区（图1-9至图1-11）。

2．术后感染　术后感染是神经外科手术后一种少见的、严重威胁生命的并发症，发生率低于1%。术后感染可表现为脑膜炎、硬膜外脓肿、硬膜下积脓或脑脓肿。感染常始于皮肤切缘，扩散到皮肤、皮下浅筋膜及帽状腱膜下。影像学检查的目的是发现深部感染，如骨瓣感染、脑外间隙感染、脑膜炎或脑部炎症。还需注意是否合并静脉窦血栓形成。临床上常有发热等中毒症状，CT、MRI表现与术后脑肿胀相似，增强扫描可有强化。

(1)骨瓣感染：多由表浅伤口感染发展而来，分离的骨瓣因血供阻断而较难阻止感染的发生。CT上骨瓣感染表现为骨质结构失常，可见多发点状或斑片状溶骨性改变。CT上发现皮肤增厚、皮下脂肪密度增高及帽状腱膜下或脑外积液，尤其是积液随时间而增加时支持感染的诊断。MRI上骨瓣感染导致板障骨髓信号改变，T1WI为信号降低，脂肪抑制T2WI信号增高（图1-12）。

图1-9　 胼胝体胶质母细胞瘤术后双额叶脑水肿，术区出血、积气

图1-10　 右侧颞顶叶胶质瘤术后复发，再次术后术区脑组织肿胀明显

图1-11　右颞胶质母细胞瘤术后术区出血、水肿、积气

图1-12　侧脑室星形细胞瘤术后右额部切口区感染并右额部脑膜受累

患者术后因伤口愈合不良多次行清创术，术后1.5年复查MRI示右额骨局限性骨质缺损，右额部切口区及邻近脑膜在T2WI水抑制呈等及稍高信号（A），增强扫描明显不均匀强化，邻近头皮稍肿胀（B）

（2）硬膜外脓肿：CT上表现为颅板下的梭形液体密度影，增强扫描积液内缘硬膜增厚强化。硬膜下积脓呈新月形液体密度影，覆盖于大脑凸面或沿大脑镰分布，密度常稍高于脑脊液，增强扫描可见内侧边缘强化，常伴占位效应，水肿，邻近脑表面弥漫性强化。CT能发现约70%硬膜腔感染。MRI上，硬膜外脓肿或硬膜下积脓T1WI信号强度低于脑实质而高于脑脊液，T2WI感染性液体的信号强度高于脑实质，FLAIR序列信号强度高于脑脊液。不管是T1WI还是T2WI，术后感染性积脓的信号强度均低于慢性期血肿的信号强度，增强扫描时脓肿周边强化较血肿明显。DWI序列显示硬膜外脓肿或硬膜下积脓扩散受限，高b值（b=1000）图像上呈高信号，而ADC图像上呈低信号。但术后DWI诊断硬膜外脓肿假阴性率约47%，硬膜下积脓的假阴性率约29%，检出率并不高。

（3）大脑炎：是化脓性脑实质感染的初期，分早期（术后最初几天内）和晚期（术后第7天持续到术后2周末）两个阶段。CT平扫可表现为手术区片状低密度影，MRI T1WI呈等信号或低信号，T2WI上呈高信号，边界不清，增强扫描可见轻度斑片状强化的早期表现。晚期病灶中央可出现坏死，CT表现为病灶中央相对低密度区，MRI T2WI上相对于灰质呈高信号，周围环绕一层厚而不规则的等信号或低信号环，此环在T1WI上一般呈略高信号，增强扫描表现为病灶结节状或环状强化。在脑脓肿早期包膜阶段，CT平扫包膜呈环状等密度或略高密度影，壁薄，内缘光滑，包膜内为低密度。包膜在MRI T2WI呈很薄的低信号环，边界清；增强扫描包膜明显环状强化，边缘光滑。在脑脓肿晚期包膜阶段，包膜强化显著，环壁较前略增厚。适当治疗后随脓肿愈合，脓腔逐渐皱缩。脓肿完全愈合后不再强化。在脑实质感染的各个阶段均伴灶周水肿和占位效应，随脓肿成熟，脑水肿和占位效应可减轻。

3．术后脑梗死　异常密度或信号的区域与闭塞动脉供血区吻合，一般无或仅有轻微的占位效应，亚急性期增强扫描可见斑片状、环状、线状和脑回状强化（图1-13）。

4．术后颅内出血　常见原因有未充分止血、肿瘤难切、直接血管损伤、静脉血栓形成、围术期高血压、颅内压增高迅速减压、凝血性疾病及血管畸形和动脉瘤手术等。根据出血部位可分为硬膜外血肿、硬膜下血肿和脑内血肿。其临床表现与出血部位及出血量有关。

图1-13　女性患者，38岁。鞍上区脊索样胶质瘤

A．术后1d CT示右侧基底节区斑片状低密度影。左额部颅板下积气积液，并见引流管影；B～D.分别为T1WI、T2WI、增强T1WI，术后13d行MRI复查，示右侧基底节、放射冠区见多发斑片状异常信号影，T1WI呈低信号，T2WI呈稍高信号，增强扫描强化。双侧额部及右侧颞顶部脑膜增厚、强化。右侧额颞骨部分骨质缺损，右侧额颞部硬膜外积血、积液，双侧额部、右侧颞部皮下软组织肿胀、积液；E、F.分别为T2WI和增强T1WI，术后半年复查MRI，示右侧基底节区软化灶形成，双侧额部及右侧颞顶部脑膜增厚、强化

CT和MRI检查对诊断颅内出血有重要价值，一般首选CT检查。在CT上，急性血肿显示为各种形态的边界清楚的占位性病变，其密度取决于血细胞比容、血肿期龄、血浓度、水和蛋白质含量。在活动期出血时，血肿是液性的，CT平扫可呈低密度或等密度，一旦血液凝固则为均匀高密度。在7d以内由于红细胞降解和新生血管化，在血肿周围产生低密度的水肿环。增强CT扫描新生血管显示为血肿周围环状强化影。一般数周内消失。出血后数周内，血肿逐渐由高密度变为等密度，之后又变为低密度。严重贫血患者急性血肿可呈等密度，应注意观察邻近脑实质的改变，以免漏诊，一般可表现为邻近皮质异常增厚、脑沟回消失、脑白质内移及侧脑室受压变形。对于邻近颅穹窿或颅底的小的出血应通过调整窗宽床位仔细观察，以避免漏诊。反复出血者可显示混合密度和液-液平面（图1-14至图1-16）。

图1-14　左额间变性星形细胞瘤术后术区血肿

图1-15　左额胶质瘤术后术区及周围脑实质血肿

图1-16　右额胶质母细胞瘤术后左侧脑室颞角少量积血

MRI上颅内出血的信号特征比较复杂。根据血肿含铁血红蛋白氧化状态、血肿水含量、血凝块的部位和期龄、红细胞的完整性、血细胞比容和血块蛋白质含量等相关因素，不同的MRI序列血肿的表现也不同。一般超急性期出血（出血后数分钟至数小时）T1WI为等信号，T2WI相对呈高信号。急性期血肿（出血后12h至3d）T1WI为等或略低信号，T2WI相对于灰质呈低信号。亚急性期血肿（出血后第4天至1个月）T1WI及T2WI均呈高信号。慢性期血肿（术后1个月以后）T1WI为低信号，T2WI因含铁血黄素沉积而呈低信号。再出血者可呈混合信号的肿块伴多发隔膜，伴有或不伴有液-液平面。

术后一般在术区皮瓣下及骨瓣下可见薄层（1～3mm）液体聚集。 硬膜外血肿可发生在手术局部骨瓣下、手术区边缘或远隔部位。手术局部硬膜外血肿与硬膜或手术边缘止血不充分有关。手术区边缘硬膜外血肿与术区边缘硬脑膜从颅骨内板分离或局部脑组织突然塌陷（如继发性颅内压突然降低、脑室内脑脊液引流过快）等有关。远隔部位硬膜外出血与术前存在脑积水而术中脑室突然减压、凝血机制紊乱和术中头夹尖端穿破颅骨等有关。在术后患者中，仅凭血肿的形态鉴别硬膜外或硬膜下血肿是不可靠的。

脑内少量出血为术后改变之一。中量出血往往提示预后较差，原因可能为手术床止血不充分、肿瘤切除不完整、术后高血压和出血性疾病。幕上手术后远离手术部位的小脑出血是一种罕见的、良性自限性并发症。常伴神经系统症状，如意识降低、共济失调、无力或麻醉恢复延迟等。原因不清，认为可能为脑脊液容积减少致小脑下垂所致，可继发颅后窝浅表桥静脉闭塞及出血性梗死。CT上远隔小脑出血的典型表现为小脑沟回条纹状密度稍高改变，称为“斑马征”。可单侧或双侧发生，多见于上部小脑半球。较大量出血可伴脑水肿产生占位效应，压迫第四脑室致梗阻性脑积水。

术后早期颅内出血应与手术残腔周围吸附的吸收性明胶海绵或残腔内残留的少许血液鉴别。短期内随访观察手术残腔异常密度及其范围的变化有助于鉴别。颅骨修补术后迟发性脑外血肿应与肿瘤复发鉴别。