术后肿瘤残留或复发的影像学征象

1．术后肿瘤复发　室管膜瘤术后复发或进展的发生率为43%～72%，儿童室管膜瘤复发多发生于术后11～25个月，3年后复发率约为10%，儿童复发时间短于成年人。室管膜瘤复发绝大多数为原位复发，种植复发的发生率约8%，儿童可达20%。若发现转移灶，一般原肿瘤区都有复发。幕下室管膜瘤脊髓转移的发生率约11%，幕上室管膜瘤脊髓转移的发生率约3%。间变性室管膜瘤易复发，高分化室管膜瘤复发成间变性室管膜瘤少见。

术后室管膜瘤复发约90%位于原发部位，由手术残留的肿瘤细胞引起。故室管膜瘤局部控制异常重要，能不能做到肿瘤的全切除就成为治疗成败的关键。室管膜瘤转移方式主要是沿脑脊液播散，播散率低于5%，颅外转移极少见。

术后如果在原肿瘤位置或脑脊髓其他位置发现新出现的肿块或结节状强化，应考虑肿瘤复发。肿瘤复发的影像学表现有：①CT或MR图像上于肿瘤原发部位出现新的对比增强区；②以前未曾出现的新的转移病灶；③原发肿瘤增大 (图1-21至图1-27)

图1-25　第四脑室室管膜瘤术后复发

MRI显示左侧颅后窝见不规则形肿块影，T1WI(A)呈稍低信号，T2WI(B)呈高信号，增强扫描(C)不均匀强化，病变部分突向第四脑室内；脑干、第四脑室受压变形并向右侧移位，第四脑室以上脑室扩张、积液，左侧听神经显示不清。病理提示为室管膜瘤，WHOⅡ级

图1-26　女性患者，30岁。右侧脑室室管膜瘤术后2年出现小的复发灶，经放射治疗后复发灶缩小，4年后复发灶逐渐增大，再次手术后肿瘤残留复发。

复发肿瘤位于右侧脑室体体部，呈团块状，边缘见浅分叶，T1WI(A)呈等低信号，T2WI(B)呈稍高信号，内见囊变高信号，增强扫描(C)后明显不均匀团块状强化，囊变区未见强化，周围脑实质水肿，右侧侧脑室后角、颞角扩大变形。左侧侧脑室受压变形，中线结构向左移

图1-27　男性患者，24岁。右枕叶间变型室管膜瘤（WHO Ⅲ级）

A．术前；B～D．术后1年复查，于右额叶区新发现囊实性肿块影，实性部分T1WI、T2WI均呈等信号，囊性部分呈液性信号；增强扫描囊壁及实性部分强化明显。周围水肿明显，相邻硬脑膜增厚强化。右枕顶叶局部残腔形成，右侧顶枕骨局部骨质缺如。再次手术病理仍为间变型室管膜瘤（WHO Ⅲ级）

（1）与术后反应的鉴别：术后24～48h行影像学检查用于区分残留肿瘤强化和术后反应。术后改变MR表现为T2WI图像上异常高信号，CT低密度改变。术后术腔薄环状强化24h即可出现，代表肉芽组织，逐渐增厚并可呈结节状，术后5周术腔边缘强化逐渐减退，一般12个月内可完全消退(图1-28)。故评估切除程度应在术后48h内。T1WI平扫有助于区分术区出血和残余肿瘤强化（图1-29）。对儿童患者，术后急诊CT可作为术后麻醉延迟恢复或不可预计的神经功能损伤及评价分流后脑积水的基础图像，但不可替代MRI来评估肿瘤手术切除程度。

图1-28　右枕叶室管膜瘤

A、B．术后1d CT，示右侧顶枕部术区见气体密度影，右侧额颞部颅骨内板下积气，右侧顶枕部骨质不连续，相应软组织肿胀；C～E.术后2周MRI示右枕叶手术残腔形成，术区边缘强化，周围脑膜增厚强化，周围脑组织水肿、少量积血，右侧额颞部硬膜下出血；F～H.术后半年复查MRI示右枕叶手术残腔明显缩小，右枕叶软化灶形成，术区边缘强化消退，邻近脑膜稍增厚，增强扫描未见强化

图1-29　第四脑室室管膜瘤

A、B．术后1d CT示术区积血、积气，脑组织水肿，左侧枕骨术后缺如；B～D.术后3周MRI复查，颅后窝术区见不规则手术残腔，术区出血T1WI(B)、T2WI(C)表现以高信号为主，增强扫描(D)仍为高信号，结合平扫T1WI提示为出血。颅后窝硬膜下积液，左枕部硬膜外血肿

（2）与迟发放射性损伤的鉴别：放射治疗术后数个月至数年（一般4～6个月）出现的新发强化有可能是迟发放射性损伤。应与肿瘤复发鉴别，MRS和MRI灌注成像有助于鉴别二者，放射性脑损伤所致坏死NAA、Cr、Cho均降低，而肿瘤复发表现为Cho/NAA升高。

（3）术后影像学监测：手术后应进行MRI 检查以明确手术切除的程度，并定期复查以尽早发现复发。一般术前影像学检查的目的是为了评估肿瘤的位置及范围并查明有无脑脊髓转移。而术后影像学监测的目的是：①评估肿瘤切除的程度，评价术后反应；②作为基础图像，用于以后对比以鉴别是肿瘤复发还是术后并发症；③在新的症状或体征出现时发现肿瘤复发；④早期发现无症状的肿瘤复发。室管膜瘤术后影像学监测应包括全部脑脊髓，以全面评价脑和脊髓CSF种植转移的危险性。

（4）颅内室管膜瘤术后影像学监测建议：术后24～48h MRI检查评价肿瘤手术切除程度，术后1年内每3～6个月复查1次，然后每6～12个月复查1次，持续5年，如出现症状则随时复查。由于脊髓复发一般见于有颅内局部复发者，建议仅对术前已发现有肿瘤脊髓播散或术后出现复发者进行脊髓MRI复查。

2．术后肿瘤残留　术后检查发现肿瘤有残留，这时需要仔细评估是否需要二次手术，临床资料显示，二次手术可以是十分安全的，并可以在不增加并发症的情况下全切肿瘤。放射治疗也可以治疗残留的肿瘤。但复发后再次手术切除及放疗的预后较差。术后定期影像学监测是早期发现肿瘤复发的重要手段，而局部复发是治疗失败的主要原因。