术后肿瘤残留和复发的影像学征象

首次手术后，若在原发部位有肿瘤组织残留，则较易发生肿瘤复发。肿瘤残存原因有两方面：一是肿瘤局部浸润生长，肿瘤内或肿瘤的周围有重要的神经、血管，难以全部切除；二是靠近原发灶处或多或少残存一些肿瘤细胞。另外，若术前肿瘤体积较大，病理组织学呈非典型性或恶性肿瘤时，易复发。

常规CT和MRI平扫难以诊断脑膜瘤残留，尤其是术后早期。MRI增强扫描已成为判定脑膜瘤术后效果的常用的检查手段。由于术后1～2d正常脑组织的反应性强化出现的概率比较低，建议术后24h行MRI增强扫描复查。术后肿瘤残留可表现为术区边缘与硬脑膜相连的软组织结节，T1WI、T2WI为等或稍高信号，伴水肿及占位效应，术后3～5d行增强检查可立即出现结节或团块状强化（图1-45）。但要注意与手术术野反应性强化鉴别：术区邻近部位的硬脑膜多呈光滑的线样强化，可在术后早期即出现，这种现象受手术方式、手术范围的影响，术后1～2个月术后反应性强化可出现，甚至术后数年仍存在（图1-46）。因此，仅从时间上对术后的反应性强化与肿瘤残存不易鉴别。但术区邻近脑膜局限性增厚（>2mm)或出现结节状硬脑膜强化，则提示肿瘤残留或复发的可能（图1-47，图1-48）。若为术区结节状软组织肿块，强化不明显，则需随访观察。

图1-45　右侧脑桥小脑角-颅中窝区脑膜瘤

A．术前；B～D．术后10d复查示颅中窝区见残留肿瘤明显强化

图1-46　脑膜瘤术后

A～C．术后近期，术区残腔形成，术区边缘出血，右额部硬膜下积液，邻近脑膜强化不明显；D、E．术后3个月复查，术区局部脑软化萎缩，邻近脑膜增厚强化；F、G．术后1年复查示原增厚脑膜变薄，强化减轻

图1-47　左小脑幕脑膜瘤术后

A～C．术后3年复查示左侧天幕区前内侧缘强化结节；D～G．术后6年示左颞及脑桥小脑角区残腔，左侧小脑幕上缘结节、斑块状病灶增大、增多，考虑复发

图1-48　顶部矢状窦旁脑膜瘤术后

A～E．术后11年，双侧耳鸣1月余入院，图示术区局部骨质缺损，术区残腔形成，局部脑膜轻度膨出，复发脑膜瘤位于术区后方。CT(A)为稍高密度，T1WI(B)为稍低信号，T2WI(C)为稍高信号，增强扫描(D,E)明显均匀强化，并可见脑膜尾征

由于瘤组织残存、自身接种或机体免疫功能减退，肿瘤在3～6个月的复发率为39.1%。有学者建议，在术后至少3个月左右应进行复查，既能避开术后反应性强化的干扰，又减少了术后其他并发征象的影响，更易观察肿瘤复发。但因为肿瘤复查时间太长，不能及时发现肿瘤复发。为了更早发现肿瘤复发，有学者采用1H-MRS来作为鉴别脑膜瘤术后反应性损伤与残留，检测肿瘤复发的依据。认为Cho/Cr在残留和复发的肿瘤（1.70±0.96）中明显高于术后反应性损伤区（1.04±1.16），NAA/Cr、NAA/Cho下降，Ala、Glu、Lac＋lip增加。残留或复发肿瘤术后强化周围区域的Cho/Cr也与正常参照区域有明显差异。而术后反应性强化区代谢物比值与周围区及正常参照区无明显变化，借此可资鉴别。