化脓性脑脓肿

化脓性脑脓肿病理分三期，即急性脑炎期、化脓坏死期和脓肿形成期。传播途径：耳源性脑脓肿，由邻近颅外感染如中耳乳突炎，鼻窦炎局部扩展入颅内；或因头颅贯通伤，颅骨开放骨折或波及鼻窦的骨折及颅骨骨髓炎等直接种植入脑膜或脑组织，病灶多发生于颞叶或小脑，单发多见。部分病例是血源性化脓性感染，病菌通过血循环种植入脑膜和脑组织，病灶多位于额顶区，常多发。继发的合并症有：①硬膜下积液积脓；②室管膜炎；③交通性/梗阻性脑积水；④静脉窦血栓形成等。

（一）影像表现

1．急性脑炎期和坏死期　与上述脑膜脑炎相似，无特征性，表现为大片水肿改变，只有在脓肿形成期即脑脓肿阶段影像学的表现有一定的特征性。

2．脓肿形成期CT表现　平扫见大片不规则低密度水肿区内脓肿壁呈等密度/稍高密度环形影。诊断主要靠增强扫描：脑脓肿壁呈薄壁环状强化，环壁厚薄一致、边缘光滑，可以是多房或多环。部分脓肿周围形成肉芽结节（外生结节），结节内也见坏死灶。脑脓肿一般为单发，血源性脓肿可多发。

3．MRI脑脓肿的征象　炎症性水肿在T1WI呈低信号，T2WI为高信号，脓肿壁呈等信号环。增强扫描与CT相似呈薄壁环状强化，环壁厚薄均匀一致，边缘光滑，有时可见内面多房分隔。磁共振DWI有一定特征性，脑脓肿的脓液含大量白细胞和蛋白黏稠度高，弥散受限，DWI呈高信号，ADC图为低信号。磁共振波谱（MRS）：主要表现为乳酸、乙酸和氨基酸等化合物浓度升高。CT导向下行脑脓肿穿刺抽脓，可确诊及治疗。

（二）治疗原则

影像学的分期诊断对临床治疗方案的制订有着重要作用。在脑脓肿形成早期可以药物保守治疗（抗生素最好是针对病原菌），治疗2～4周若临床症状改善不明显，应复查头颅CT或MRI了解病变情况，脓肿没有好转或增大则需手术行穿刺脓肿引流术或脓肿病灶切除术。

（三）治疗后影像学追踪、随访

影像学检查目的在于评价脑脓肿的治疗效果，并了解脑脓肿有无后遗症病灶的遗留。

1．药物治疗　影像学可以追踪经药物治疗后复查病灶是否好转及吸收情况。小的脑脓肿（约<2.5cm）可以先经抗生素药物保守治疗2～4周，临床症状好转或改善明显，复查头颅CT 或MRI显示水肿减轻，病灶缩小，说明药物治疗有效，可继续追踪复查（图3-4）。

2．穿刺引流　由于血脑屏障作用，大部分脓肿病灶药物治疗效果欠佳，需行脓肿穿刺引流术。影像学重点在于术前病灶定位，病灶较大时，用体表标志定位也能达到较好的定位效果。颅脑立体定向仪定位准确性高，有条件应推荐使用。穿刺后CT复查，了解脓肿缩小情况有帮助（图3-5）。

3．手术治疗　脓肿病灶大，有时需要手术切开引流并清除。影像学检查追踪术后脓肿是否消失、有无合并感染和对局部脑损伤的评价（图3-6）。

4．脑脓肿复发　少数患者，经治疗后出现病灶复发。复发原因可能是抗生素应用不当或时间不充分。表现为脓肿的增大（图3-7）。

图3-4　脑脓肿治疗前后

A、B．治疗前：T2WI右侧枕叶环形病灶，环壁等信号，环中央和周围水肿带均为高信号（A），增强扫描环形强化，环壁较薄、均匀，周围水肿不强化（B）；C．抗炎治疗1个月后复查：脓腔基本消失

图3-5　右侧侧脑室前角旁脑脓肿

A．穿刺引流前：右侧侧脑室前角旁巨大脓腔；B．穿刺治疗后：脓腔明显缩小

图3-6　左侧颞叶脑脓肿术前、后对照

A．T2WI左侧颞叶内两个类圆形病灶，周围不规则水肿；B．增强扫描病灶环形强化；C．颞部切开手术切除脓肿腔；D．T1WI为术后少量出血稍高信号呈不规则改变；E．增强扫描呈术后反应性强化，脓腔消失

图3-7　左侧枕叶脑脓肿引流

A、B．见引流管偏内侧，引流不畅；C．增强扫描见脓腔扩大

5．继发性合并症

（1）室管膜炎：表现为脑室积液扩大和增强扫描脑室壁线状强化。

（2）硬膜下积液/脓肿：表现为颅骨内板下沿脑凸面的新月状影，CT呈稍高于脑脊液的低密度，MRI为T1稍低信号、T2高信号，增强扫描可见积液贴脑表面侧显著的软脑膜线状强化，提示脑膜炎症反应。

（3）硬膜外脓肿：积脓处多较局限呈双凸透镜形，硬膜强化较厚、较局限，见于邻近结构或颅骨有感染病例。

（4）静脉窦血栓形成：CT平扫显示矢状窦高密度，增强扫描受累矢状窦后部呈三角形充盈缺损，呈“空三角征”。MRI平扫T1WI即可显示血栓处呈高信号，MRI静脉造影(MRV)显示静脉窦血栓处呈低信号的充盈缺损。

6．手术后遗改变　最常见的神经系统后遗症为癫发作和肢体运动障碍。由于脓腔较大，手术损伤大并脑组织修复困难，残留软化灶（图3-8）。若功能区损伤残留瘢痕，脑脓肿患者约有30%以上发生癫后遗症。另外，可有不同的神经系统损害的后遗症。

图3-8　脑脓肿术前、术后对比

A．术前，右侧颞叶巨大脓腔；B．手术后4d，局部脑损伤，脑内积气、积液；C．术后8个月，右侧颞枕叶软化灶

（四）预后

单发性脑脓肿，治疗及时预后较好。小儿脑脓肿和耐药菌引起的脑脓肿的预后差。对血源性脑脓肿，若患者状况差、抵抗力低，药物治疗困难，难以治愈且有一定的复发率。

（罗柏宁　黄　权　罗安琪）