胸膜病变征象 正常胸膜腔内有1～10ml生理性液体，病理情况下胸膜腔内液体增多，称为胸腔积液（pleural effusion）。根据积液的成分，可将胸腔积液分为渗出液和漏出液两种，前者比重较大（＞1.016）、蛋白含量（＞3g/dl）与LDH较高（＞200U/L）。胸腔积液病因众多，但90%与心力衰竭、腹水、肺及胸膜炎性与恶性疾病、肺栓塞有关，其他包括低蛋白血症、尿毒症、腹部炎性病变、外伤、职业病、结缔组织病、甲状腺功能减退等。影像学表现为肋膈角变钝或闭塞、下胸部密度增高，CT与MRI可直接显示胸膜腔内水样密度及信号影，邻近肺受压、膨胀不全，病变为单侧性或双侧性。积液进入叶间裂时称叶间裂积液，有时在断面上或X线胸片上形似肿块，但可短期内吸收，称为“消失性肿瘤”。根据积液成分，密度及信号有所不同。提示脓胸的CT表现包括胸膜增厚及强化、积液张力较高即断面上呈凸透镜状（胸膜裂开征）、胸膜外脂肪增多、胸膜外肋间组织增厚。如图1-21-1，脓胸。左侧胸腔大量水样密度影（E），CT值8HU左右，左侧胸膜增厚。左肺体积缩小、内移（箭）。提示乳糜胸的征象是内见脂肪成分，但有时蛋白含量较高，掩盖了这一特点。胸腔积血原因包括外伤、手术、肿瘤等，若密度较高或显示血凝块、液-液平面则可提示诊断。如图1-21-2，锐器伤后右侧胸膜腔后部积液，其内后方见块状较高密度（箭）（CT值63HU），符合积血，9天后复查密度降低（13HU）。
正常脏、壁胸膜总厚度仅0.2～0.4mm，超过此值即为胸膜增厚，病因包括胸膜炎、肿瘤、出血。影像学上表现为局限性或弥漫性胸膜增厚，局限性者常为局部肺及胸膜炎症、邻近肿瘤所致，弥漫性者见于结核性胸膜炎、石棉吸入、胸膜间皮瘤、胸膜转移瘤、胸腔积血、脓胸等，其中胸膜间皮瘤增厚有一定特点，包括胸膜弥漫性、不规则、结节状增厚，甚至肿块，可合并胸腔积液，病侧胸腔容积缩小。如图1-21-3，胸膜间皮瘤。右侧胸膜弥漫性结节状增厚（箭），累及叶间胸膜与纵隔胸膜。
实际上，恶性胸膜病变常兼有胸膜增厚、结节、肿块、积液及异常强化，以转移瘤（或称胸膜种植）最常见（95%），原发肿瘤多为肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、卵巢癌及胃肠道癌，增强扫描易于显示病变，表现为胸膜局限性斑块状增厚、结节、胸腔积液。如图1-21-4，肺腺癌胸膜转移。右上叶肿块（未列出），增强扫描显示右侧胸腔水样密度影，其后部胸膜增厚及结节状强化（箭）。
胸膜肿块最常见于胸膜纤维瘤、脂肪瘤或肉瘤、间皮瘤，影像学表现为局限性或弥漫性胸膜块状影，可宽基底贴附于胸壁，但也可与胸壁之间形成锐角，增强扫描不同程度强化，伴或不伴胸腔积液。如图1-21-5，胸膜间皮瘤。左上胸近前胸壁处肿块（箭），周边为软组织密度、中部为水样密度。
胸膜钙化见于石棉吸入、结核性胸膜炎、胸腔积血等，影像学表现为弥漫性或局限性胸膜条状或包壳状高密度影，边缘清楚。如图1-21-6，胸膜钙化，患者有石棉接触史。右肋胸膜前部条状高密度影（箭）。
气胸已于本章十六、阐述。
胸膜病变的检查以X线检查及CT、超声最常用，疑为恶性病变时可进一步行MRI与核医学评价。
（全冠民 耿左军）
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