临床资料 男，2岁。发热、咳嗽6天。体检：T 38.7℃，右上肺呼吸音低。
影像学报告描述 轴位CT平扫（图5-1-1A），右上胸廓稍缩小，右上叶一致性实变及叶间裂移位（箭）。冠状位MPR（图5-1-1B），右上叶实变，下缘为弧形上移的水平裂（箭），两侧肺门增大，两中下肺少许片状影。矢状位MPR（图5-1-1C），右上叶呈折扇状实变（箭与无尾箭头）。
影像诊断与最后诊断 均为：大叶性肺炎。
临床与影像学要点 肺炎一般按感染的病原菌分类，病理学及影像学上也根据病变累及范围分为大叶性肺炎、支气管肺炎、间质性肺炎等。大叶性肺炎（lobar pneumonia）是指累及一个肺叶或其大部分的肺炎，也称气腔性肺炎。常为肺炎球菌、Klebsiella杆菌及肺炎军团菌所致。早期为肺周边炎症，短时间内迅速进展为较大范围融合性、均匀实变。病理学表现为气腔内炎性渗出物及中性白细胞充填，肺泡壁及远端气道病变较轻，可分为充血水肿期、红色与灰色肝样变期、消散期。本病好发于冬春季节，易侵犯青少年，病程1～2周。临床表现为寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰、呼吸困难、胸痛等。体检可闻及啰音、局部呼吸音减低、叩诊为实音。实验室检查白细胞计数及中性粒细胞增高。
影像学特点。①范围：侵犯一个肺叶大部或一个肺段，常跨肺段分布，但一般不会越过叶间裂（除非叶间裂不完整）。仅累及一个肺段或亚段，也称节段性肺炎。如图5-1-2A，右上叶尖后段局限性实变（箭）。②密度：早期为边缘模糊的斑片状GGO。实变期密度较均匀，但周边部因炎症细胞浸润及气腔内炎性渗出物，也可边缘模糊及呈GGO密度，无叶间裂阻挡的部位明显。实变区内常见含气支气管征，呈分支状含气影，轮廓光整、走行自然。消散期病变密度不均匀减低，周边部变化较快。③本病密度不均匀也可由于以下两种原因所致。肺炎坏死后形成脓肿。如图5-1-2B，增强CT示右上叶实变区内见多发局限性低强化区（箭）。若大叶性肺炎在原有肺气肿的基础上发生，则实变可不均匀，内见蜂窝状低密度区。如图5-1-3，右上叶后段与部分前段实变，内见多发蜂窝状较低密度影（箭）。④体积变化：合并肺不张时病变肺叶或肺段体积缩小，影像学上可见叶间裂弧形向病变处移位。若为Klebsiella杆菌感染，气腔内渗出液较多，实变区体积膨大，叶间裂膨隆，但此征象也可见于链球菌肺炎。⑤其他：少数病例合并淋巴结增大。
鉴别诊断 包括其他出现较大范围实变的疾病。①肺不张：急性者见于支气管异物、黏液嵌塞、支气管内肿瘤快速增大等，均无高热等临床表现。②干酪性肺炎：内部密度常不均匀，可见无壁不规则虫蚀状空洞，抗炎治疗无效。③弥漫性细支气管肺泡癌：可以某个肺叶实变明显，虽可含气支气管征，但常呈枯枝状，临床可有大量黏液性痰，而无高热。
小结 大叶性肺炎起病急骤，影像学上可见典型的实变及含气支气管征，结合患者为青少年、实验室检查资料，可做出明确诊断。
（张 继 全冠民）
图5-1-1A
图5-1-1B
图5-1-1C
图5-1-2A
图5-1-2B
图5-1-3
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