临床资料 女，14岁。咽痛、干咳、发热3天。体检：两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。血清学：支原体抗体阳性。
影像学报告描述 胸部正位X线片（图5-4-1A），左肺门增大，左上肺内中带局限性实变，边缘模糊（无尾箭头），外上方少许斑点状密度增高影。14天后复查CT（图5-4-1B，C），左上肺支气管血管束增粗，支气管壁增厚（无尾箭头），其周围少许斑片状及斑点状影（箭）。
影像诊断与最后诊断 均为：支原体肺炎。
临床与影像学要点 支原体肺炎（mycoplasm pneumonia）以前曾属非典型性肺炎之一，约占所有肺炎的1/5，是一种重要的社区获得性肺炎。四季均可发病，常见于冬季，好发于生活于封闭环境及密集的人群如学校等，可在人群间传播。高峰年龄为3—4岁儿童，占儿童期肺炎的30%～40%。病理学表现为支气管内渗出及管壁炎性改变、间质内炎性细胞浸润、弥漫性肺泡损伤、机化性肺炎、出血。临床上潜隐起病，潜伏期2～3周，常先有上呼吸道感染症状，表现为干咳、低热，随后出现咳痰、头痛、咽痛等，肺部体征较少。血清冷凝集试验及支原体抗体阳性。
影像学特点如下，①早期为肺内局限或弥漫性间质改变，呈网格状，肺纹理增粗，支气管壁增厚。②病变进展后累及肺实质，出现斑片状或节段性或大叶性实变或磨玻璃密度影，边缘模糊，内见含气支气管征，病变以中下肺及右肺常见。③部分患者肺门淋巴结增大，致肺门增大及密度增高。④累及小气道后出现马赛克灌注及空气潴留。⑤约1/3合并胸膜增厚及胸腔积液。⑥根据病变发生的部位及程度可分为节段或大叶性实变、间质性病变为主及混合型病变。⑦治疗后肺内病变多在2～3周逐渐吸收，少数可延迟至3个月，甚至1～2年。偶可进展为透明肺、肺脓肿、间质纤维化等。如图5-4-2A，左上叶前段大片实变（箭），内见含气支气管征。图5-4-2B，15天后复查，病变明显吸收，仅遗留少许结节影及斜裂增厚（箭）。图5-4-3，支原体肺炎（另一例），右上叶前段节段性实变（箭），其上方局限性磨玻璃密度影（无尾箭头）。
上述影像学表现缺乏特异性，需血清学检查确诊。
鉴别诊断 包括其他感染及炎性疾病。①病毒性肺炎：包括多种类型病毒感染，临床发热常较明显，病变进展快，实验室检查相应抗体阳性。影像学可见肺气肿或空气潴留、间质性改变、小叶中心结节、磨玻璃密度病变及实变。②结核：临床上有低热及盗汗，实验室检查PPD阳性，无明显间质性改变。③细菌性肺炎：临床表现较重，白细胞计数增高，肺实质病变为主。④过敏性肺炎：短时间内病变部位及形态可见变化，实验室检查嗜酸性粒细胞增多。
小结 支原体肺炎的影像学特点是早期为间质性改变，随后进展为范围不同的实变，可伴淋巴结增大及胸膜病变、空气潴留，诊断需结合实验室检查。
（尚 华 袁 涛）
图5-4-1A
图5-4-1B
图5-4-1C
图5-4-2A
图5-4-2B
图5-4-3
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