临床资料 男，24岁，低热、咳嗽1周。1周前出现低热，午后明显，伴轻度干咳。痰涂片及痰培养各3次均阴性，WBC 5.16×109/L。
影像学报告描述 CT肺窗（图5-14-1A、B）显示左肺上叶尖后段斑片及结节状影（箭），边缘欠清，邻近斜裂上端，但斜裂未见增厚。纵隔窗（图5-14-1C、D）显示左肺门组（10L区）、4L区及6区多发性肿大淋巴结（箭），最大短径1.0cm左右。增强CT（图5-14-1E、F）显示左肺门及纵隔肿大淋巴结轻度较均匀强化（箭）。
影像诊断与最后诊断 均为：左肺上叶原发性肺结核，原发综合征。抗结核治疗后病变缩小。
临床与影像学要点 原发性肺结核（primary pulmonary tuberculosis）为机体初次感染结核菌所致，主要见于儿童和青少年，成年人少见。当结核菌侵入细支气管和肺泡内引起炎性浸润，即原发病灶，且以肺上叶后段多见，其次为下叶尖段，大小多在0.5～2.0cm。位于锁骨下区者又称“Ghon”病灶。原发灶经淋巴管向肺门部淋巴结蔓延，产生淋巴管炎和肺门淋巴结炎，进一步可形成肺门和纵隔淋巴结的结核病变。而同时具有原发病灶、淋巴管炎和肺门淋巴结炎，则称为原发综合征的“双极期”。本病临床表现可较轻微，从无症状到上呼吸道感染样表现及高热均可出现，也可出现低热、盗汗、食欲缺乏、乏力、咳嗽及体重下降等。
影像学表现具有一定特征性。①部位及形态：原发灶可见于肺任何部位，但以右上叶较多见，呈云絮状、斑片状及结节状，也可形成较大的节段性实变。淋巴结病变可累及同侧肺门与纵隔多个区域，其中右侧气管旁淋巴结最常受侵。②X线检查：可显示原发病变的灶性浸润+肺门淋巴结增大+二者之间的淋巴管炎所致的索条状影，为典型的双极期表现。③CT平扫：原发病灶呈小片状或斑片状影，边缘模糊，亦可为结节状阴影，境界尚清，密度较均匀。部分成人病例的原发灶表现为节段性实变，或结节状与球形病变。CT不易诊断淋巴管炎，可能与横断面成像有关，也可能因为原发病灶浸润范围较大，或病灶紧贴纵隔和肺门，使得淋巴管炎无法分辨。淋巴结炎表现为淋巴结增大，呈均匀或不均匀软组织密度，内部可有钙化。④CT增强：主要用于观察淋巴结病变，可均匀或不均匀强化，且能显示大小正常、但已受侵淋巴结的异常强化。＜1.0cm的病变淋巴结多为较均匀强化，而＞1.0cm，尤其2.0cm以上者多呈边缘环形强化，中心不强化或相对低密度区等表现。⑤MRI：有助于显示淋巴结增大及信号异常。
鉴别诊断 ①社区获得性肺炎：呈局限片状阴影，密度较均匀，很少合并结节样增生性改变，病程较短，抗生素治疗有效。②周围型肺癌伴淋巴结转移：多发生于老年患者，且肺部可见原发肿瘤病灶。
小结 原发性肺结核典型表现为双极期三个部位病变，若仅表现为肺内原发病灶即“Ghon”灶时，应重点分析其形态的特点，斑片状病变与腺泡结节征同时存在有助于诊断。
（周新华 赵泽钢）
图5-14-1A
图5-14-1B
图5-14-1C
图5-14-1D
图5-14-1E
图5-14-1F
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