弥漫性影像表现

临床资料　女，20岁。剖宫产后1天。间断性胸闷、气短1天。体检：两肺呼吸音低，可闻及湿啰音。实验室检查：血氧分压为50mmHg（正常值75～100mmHg），血氧饱和度为87%（正常时大于94%），白细胞计数增高。

影像学报告描述　CT扫描定位片（图6-4-1A），两侧肺野弥漫性透过度减低，右侧水平裂增厚，右胸廓内缘带状影。CT轴位增强扫描肺窗（图6-4-1B～D），两肺弥漫性支气管血管束增粗模糊，其周围斑片状实变及GGO（箭），右中叶小叶间隔增厚，右侧胸腔积液（无尾箭头）。纵隔窗显示未见肺栓塞征象（未列出）。

影像诊断与最后诊断 　均为：成人呼吸窘迫综合征。

临床与影像学要点　成人呼吸窘迫综合征（adult respiratory distress syndrome,ARDS），也称急性呼吸窘迫综合征，是严重疾病及创伤所致的以重度缺氧为特征的肺部疾病，影像学上常见广泛性肺部异常。ARDS的病因常包括外伤、败血症、重症肺炎、血管栓塞、误吸等。无明确原因的ARDS也称急性间质性肺炎。病理学变化为弥漫性肺泡损伤及透明膜形成、血管通透性增大、非心源性肺水肿。临床表现主要是呼吸困难及缺氧，血氧饱和度及氧分压低于正常，但无D-二聚体增高及肺动脉压升高。

影像学表现具有一定特征性。①X线检查：发病12～24小时常为阴性。此后出现两肺弥漫性实变，呈斑片状不均匀密度。数周病变吸收，遗留网状影。晚期未完全吸收则出现网状或蜂窝状影。②CT显示病变特点为实变与GGO交错分布，通常以肺腹侧较轻或正常，而背侧（近地侧）明显、多为实变，GGO位于二者之间，且足侧病变较头侧显著，可能与重力作用所致的不张有关。少数可见小叶间隔增厚。③其他：单侧或双侧少量胸腔积液、叶间裂增厚。肺部病变所致的ARDS还可见原发疾病征象。④由于缺氧，常使用呼吸机辅助呼吸，此时易出现气胸、纵隔气肿、间质性肺气肿等征象。⑤ARDS常迅速出现，也可快速吸收，部分患者于数周至数月后遗留纤维化及肺内囊状影。如外伤后ARDS 1例，外伤后3h的CT两肺未见异常（未列出）。图6-4-2A，外伤后24小时仰卧位X线胸片，两肺弥漫性磨玻璃状密度增高影及实变，右肺明显，肺尖相对清晰，两侧肋膈角模糊，右胸廓内缘带状影。图6-4-2B，外伤后3天，胸部CT定位扫描图，两肺透过度明显改善，两中、下肺密度轻度增高，并见含气支气管征，两侧肋膈角及膈面模糊，轴位CT证实为两侧少量胸腔积液及两下叶膨胀不全（未列出）。

鉴别诊断　①心源性肺水肿：可见心脏增大、上肺血管增粗等征象。②细菌性肺炎：可与ARDS合并存在，临床上有感染症状，且在非近地侧出现实变或空洞应考虑肺炎可能。③肺泡蛋白沉着症：见本章十一、的相应内容。④百草枯中毒：有明确中毒史。

小结　ARDS的影像学特点为迅速出现的两肺弥漫性GGO与实变，但无心源性肺水肿其他征象，病变以近地侧明显，可完全吸收，也可遗留纤维化，结合原发疾病史不难做出诊断。

(袁　涛　耿左军)

图6-4-1A

图6-4-1B

图6-4-1C

图6-4-1D

图6-4-2A

图6-4-2B