临床资料 女，59岁。咳嗽、咳痰40天，咯血半个月。体检：左上肺呼吸音减低。
影像学报告描述 X线胸片（图7-2-1A），左侧胸腔致密，上中部为著，肋膈角区相对透亮，左下肺纹理仍可辨认，纵隔左移。左肋膈角变钝。CT增强扫描（图7-2-1B），左上叶支气管截断，左肺门区明显强化的肿块影（箭），其远侧为扇形不强化的低密度区（无尾箭头）及少量气体密度，后缘呈弧形。左胸腔后部少许弧形水样密度影。
影像诊断与最后诊断 影像诊断：左上叶中央型肺癌，继发左上叶肺不张及左侧少量胸腔积液。最后诊断：肺腺癌。
临床与影像学要点 中央型肺癌（central primary lung carcer）是指起自于肺段及以上支气管黏膜和腺体的肺癌，占肺癌60%～70%。本病主要病理改变为肿瘤阻塞支气管引起远端肺组织的过度充气、肺不张及肺炎、支气管内黏液潴留。另外，由于肿块位于肺门，易侵犯肺门及纵隔结构。临床表现常较早，包括刺激性咳嗽、喘鸣、呼吸困难、咯血、胸痛及继发感染症状。
影像学检查包括直接和间接征象两类。①直接征象：指肿瘤本身所致的支气管内肿块、管壁增厚、支气管截断，以及肺门区肿块，肿瘤向外生长甚至可累及整个肺段，并包绕肺门血管使之狭窄或闭塞。增强CT及其三维后处理技术、MRI对支气管及肿块的显示优于其他方法，仿真内镜可直接显示肿块的形态。如图7-2-2，右侧主支气管鳞癌。轴位CT显示右主支气管前内息肉状肿物（箭）。图7-2-3，右侧中央型鳞癌。图7-2-3A增强扫描冠状位MPR，右中间支气管截断，局部见强化的软组织肿块（箭），远侧肺实变，内见多发分支状低密度影（无尾箭头）。图7-2-3B，仿真内镜，右中间支气管肿物阻塞，表面隆起（箭），右上叶支气管开口正常（无尾箭头）。图7-2-4，右侧中央型未分化癌。冠状位增强T1WI，右中间支气管梗阻（箭），远侧见巨大肿块伴强化（无尾箭头），包绕右肺动脉并侵犯隆突下区。②间接征象：即肿瘤所致的阻塞性改变，未完全阻塞时致远端肺组织活瓣性充气引起阻塞性肺气肿（空气潴留），支气管内黏液引流不畅继发感染导致阻塞性肺炎。完全阻塞后远端肺内气体吸收形成肺不张，此时肺不张向心性收缩的弧形边缘与肺门侧肿块突出边缘延续，形成S形，称“金S征”，为中央型肺癌的典型征象。另外，支气管内黏液潴留形成影像学上可见的分支状液体密度及信号影，称黏液支气管征或指套征。③局部侵犯及远处转移：包括肺门与纵隔淋巴结增大和异常强化、肺内多发结构、胸腔及心包积液与结节、胸壁软组织与骨骼病变等。④MRI：肿瘤信号与肌肉信号类似，较大者内部可见坏死、呈T1WI低信号及T2WI高信号，易于显示肿瘤与大血管的关系。⑤增强扫描：有助于区分肿块与远侧阻塞性病变。
鉴别诊断 ①支气管内良性肿瘤：不侵犯管壁及支气管外结构，无淋巴结转移。②支气管内膜结核：常合并肺内结核表现。③纵隔恶性肿瘤侵犯主支气管：肿块主体位于支气管外，阻塞肺改变少见。④其他侵犯主支气管的肉芽肿性及炎性疾病。
小结 中央型肺癌的影像学特点包括支气管狭窄、阻塞、肿块及远侧阻塞肺改变，增强CT及MRI有助于确定病变范围。
（李成海 全冠民）
图7-2-1A
图7-2-1B
图7-2-2
图7-2-3A
图7-2-3B
图7-2-4
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