临床资料 男，63岁。咳嗽、痰多、活动后气短半年，加重伴发热1个月。
影像学报告描述 轴位CT平扫及冠状位MPR（图7-3-1），左侧全肺与右下叶后基底段弥漫性支气管血管束增粗及其周围斑片状实变，右下叶病变范围较小（箭），病变内残留蜂窝状气体密度影，内见支气管含气及轻度增宽。
影像诊断与最后诊断 影像诊断：弥漫性间质性病变伴感染。最后诊断：支气管肺泡癌。
临床与影像学要点 支气管肺泡癌（bronchioalveolar carcinoma,BAC）实际上是一种分化良好的腺癌，仅占肺癌5%。2011年国际肺腺癌新分类已取消BAC的称谓，根据浸润特征，分别代之以原位腺癌、鳞屑样生长的浸润性腺癌及浸润性黏液腺癌，但目前国内学者仍有较多使用BAC者，且弥漫性BAC表现与其他腺癌有所不同，因此单独阐述。弥漫性BAC占所有BAC的40%，瘤细胞以支气管及肺泡壁为支架，呈单层排列、匍行性生长，瘤细胞分泌黏液及含有蛋白的液体，肺结构保留，不侵犯胸膜、血管及肺间质。根据是否分泌过量黏液，分为非黏液性与黏液性两类。临床表现为咳嗽、有或无大量黏液性痰、呼吸困难，合并感染有发热。本病与局限性BAC不同，预后不良。
影像学具有一定特征性。①分布与形态：病变呈两肺多灶性或弥漫性，也可仅累及一侧肺，呈边缘模糊的实变或GGO，密度较低，内见含气支气管征。如图7-3-2，肺泡癌。图7-3-2A，X线胸片示右上叶不均匀实变及右肺其余部位斑片状磨玻璃密度影和实变。图7-3-2B，轴位CT平扫，右上叶大片不均匀实变及GGO，内见含气支气管征。②邻近的叶间裂因肿瘤内黏液过多引起的体积增大而膨隆，小叶间隔增厚。③弥漫性BAC也可表现为多发结节，呈弥漫性分布，结节边缘清楚或模糊，其中非黏液性者边缘清楚，而黏液性者则由于GGO而表现为边缘模糊。有时结节可见空洞化改变，形似某些转移瘤，伴或不伴灶性GGO。如图7-3-3，肺泡癌。右肺多发随机分布的空洞化结节，壁较厚且不均匀，左肺弥漫性类似病变（未列出）。④病变区内支气管走行僵直、狭窄、分支减少，形似枯枝。⑤增强扫描实变区见强化血管走行，即血管造影征。
鉴别诊断 ①出现血管造影征的其他病变，包括大叶性肺炎、淋巴瘤、脂质性肺炎、肺梗死、肺泡性肺水肿，这些病变各有其不同的临床表现及实验室特点。②伴有空洞的弥漫结节性表现的BAC需与某些转移瘤及金黄色葡萄球菌肺炎、朗格汉斯细胞组织细胞增生症、韦格纳肉芽肿、播散性真菌病等鉴别。③大片状实变的BAC还需与干酪性肺炎（内见不规则虫蚀样空洞、其他部位播散灶）、过敏性肺炎等鉴别。④其他肺弥漫性间质与实质病变，如肺泡微石症、肺淀粉样变、原发性肺含铁血黄素沉着症、原发性间质性肺炎伴细菌感染等。
小结 弥漫性BAC的影像学特点为弥漫性或多灶性GGO或实变、或结节，内见含气支气管征及支气管枯枝状改变，临床上有或无大量黏液性痰、无发热时应考虑本病。
（袁 涛 谢汝明）
图7-3-1A
图7-3-1B
图7-3-1C
图7-3-2A
图7-3-2B
图7-3-3
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