白血病肺部浸润

临床资料　女，58岁。黑便及咳嗽2周。体检：两肺闻及湿啰音，上中腹压痛。

影像学报告描述　CT平扫（图7-9-1A～C），两肺多发斑片状及大片状实变、GGO及多发结节，右肺病变较多，右中叶实变明显，部分小叶间隔增厚，实变区内见含气支气管征。增强扫描（图7-9-1D），实变区内见增强血管走行（箭）及含气支气管（无尾箭头）。右侧少量胸腔积液。

影像诊断与最后诊断　影像学诊断：两肺多发病变，考虑为肿瘤，建议活检。最后诊断（活检后病理检查）：肺内广泛性白血病浸润。

临床与影像学要点　白血病肺部浸润（pulmonary infiltration of leukemia）常见，尸解出现率达60%以上，但大多数为轻微浸润，影像学上难以检出。白血病患者影像学所见的肺部病变最常见原因并非浸润，常见原因依次是出血、感染、水肿，仅1/4与浸润有关。病理学上白血病肺部浸润表现为淋巴管周围间质肿瘤细胞浸润、结节或肿块，邻近肺血管充满白血病细胞，小叶间隔增厚、水肿。白血病肺部病变发生率高，且影响患者预后，因此影像学早期发现及诊断具有重要价值。白血病肺部浸润的临床表现缺乏特异性，包括咳嗽、咳痰、痰中带血或咯血、胸痛。

影像学阳性表现常见于白血病的中晚期，也可见于未治疗的早期患者。①X线胸片表现呈双侧网状或线状影，类似间质性肺水肿或癌性淋巴管炎，其他征象包括境界不清的斑片状密度增高影。②HRCT突出表现为间质改变，包括小叶间隔增厚、小结节、支气管血管束增粗及支气管壁增厚，支气管呈套袖状改变，小叶间隔增厚为光滑性或结节状。③肺实质受侵时表现为GGO与实变，多位于支气管血管束周围及胸膜下，可突破肺叶及肺段界限。④CT显示肺结节较少见，以小叶中心及支气管血管束周围较多，大小为5～10mm。⑤伴随病变包括肺部感染及出血、胸腔积液、纵隔与肺门淋巴结增大、心包积液及肿块。

鉴别诊断　主要需与白血病肺部其他病变相鉴别。①肺部感染：包括细菌与真菌、结核、耶氏肺孢子菌、病毒等，影像学表现不典型，形态多样及多种表现并存，可为多发实变、GGO，也可出现结节、空洞、心包及胸腔积液，病变可较局限，也可为弥漫性。②肺出血：见于移植后、化疗及放疗后，可能与肺血管损伤有关，影像学呈多发实变与GGO，临床上有咯血或痰中带血。③肺水肿：除GGO、实变外，还可见小叶间隔增厚、支气管血管束增粗等征象。④化疗后改变：以GGO及实变常见，常见大剂量化疗药物使用之后。

小结　白血病肺部浸润仅占白血病肺部改变的少部分，影像学特点为间质性改变、结节、GGO或实变，诊断时需与出血、水肿及合并感染鉴别。

（费维嵩　谢汝明）

图7-9-1A

图7-9-1B

图7-9-1C

图7-9-1D

图7-9-2A

图7-9-2B