临床资料 男，56岁，咳嗽、咳痰3个月，咯血1天。
影像学报告描述 轴位CT平扫（图9-13-1A），右上肺尖段一类椭圆形肿块影（箭），边缘可见分叶，气管前及左上纵隔淋巴结肿大（无尾箭头）。增强扫描（图9-13-1B），右上叶尖段肿块（箭）与上述淋巴结（无尾箭头）均明显强化。隆凸下水平增强扫描（图9-13-1C），隆凸下及左上纵隔（箭）、两肺门多发增大及强化的结节。MRI T2WI（图9-13-1D），右上叶尖段肿块（箭）及左上纵隔淋巴结为稍高信号（无尾箭头）。
影像诊断与最后诊断 影像诊断：右上肺周围型肺癌并纵隔多发淋巴结转移。最后诊断：右上肺腺癌并纵隔多发淋巴结转移（CT引导活检证实），化疗后纵隔淋巴结缩小。
临床与影像学要点 纵隔淋巴结转移实际上是纵隔最常见的肿瘤性病变，原发灶可以为任何部位的肿瘤，但以肺癌最多见，其他包括乳腺癌、肾癌、前列腺癌、子宫内膜癌、甲状腺癌、鼻咽癌、胃肠道癌、喉癌等。转移途径为血行或淋巴道，肺癌主要是淋巴途径，其他恶性肿瘤多为血行转移。肺癌的淋巴结转移通常首先侵犯同侧、同一水平的纵隔淋巴结，如右上肺癌常转移到同侧2～4区淋巴结，左肺癌则常转移到7区淋巴结，少数病例可跳跃式转移及交叉转移。病理上，淋巴结内可见肿瘤细胞、大小不等的坏死区及不均匀分布血管。淋巴结肿大明显时可产生相应压迫症状，如咳嗽、憋气、上腔静脉梗阻综合征等。
影像学表现如下。①X线胸片：不同区域淋巴结肿大表现不同，如纵隔增宽及边缘突出呈波浪状、肺门影增大及增浓等。②CT：一般以淋巴结短径≥1cm为诊断标准，但隆凸前、腔静脉后淋巴结常因反应性增大，因此有学者认为该淋巴结增大应以短径>1.3cm为宜。纵隔窗尤其是增强扫描可清楚地显示纵隔内各区淋巴结大小、密度、边界及强化特点，以及与周围组织结构的关系。可单发或多发淋巴结增大，并融合呈团块状。纵隔淋巴结转移多数密度较均匀，部分可由于淋巴结较大或原发肿瘤的生物学特点而出现低密度液化区，增强扫描呈不均匀强化。③特殊表现：小细胞肺癌可广泛转移至纵隔多个区域淋巴结，形似淋巴瘤。甲状腺癌淋巴结转移密度可较高并出现钙化。骨肉瘤淋巴结转移也可钙化。肾癌及黑色素瘤淋巴结转移血供丰富，强化显著。④MRI：无需注射对比剂即可区分增大淋巴结与血管结构。淋巴结转移表现为T1略高信号及T2高信号，DWI显示扩散受限。如图9-13-2A，肺鳞癌纵隔淋巴结转移。增强CT，箭示左肺门团块影，边缘毛糙，主-肺动脉窗淋巴结肿大（无尾箭头）。图9-13-2B，MRI T2WI，左肺门肿块（箭）及上述淋巴结（无尾箭头）均为高信号。
鉴别诊断 ①淋巴瘤：淋巴结转移多有同侧肺癌原发病灶。②结节病：通常以双侧肺门淋巴结肿大为主，气管旁淋巴结不肿大或肿大不明显。③结核性淋巴结肿大：一般出现于一侧的肺门和（或）同侧的气管旁淋巴结。淋巴结出现钙化影在结核最为多见，CT增强扫描有助于鉴别。结核淋巴结增大后通常呈环状强化。
小结 纵隔淋巴结转移以肺癌最常见，影像学表现为淋巴结增大及明显强化，DWI及PET有助于鉴别良恶性淋巴结增大。
（吕 岩 耿左军）
图9-13-1A
图9-13-1B
图9-13-1C
图9-13-1D
图9-13-2A
图9-13-2B
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