急性纵隔炎与纵隔脓肿

临床资料　女，66岁。牙龈肿胀、颌面部及口底肿胀、疼痛、高热10天，颌面部切开引流有脓液流出。

影像学报告描述　X线胸片（图9-14-1A），纵隔增宽、外缘膨隆及毛糙（箭），主动脉及左主支气管重叠处结节状气体密度影（无尾箭头）。轴位CT平扫（图9-14-1B、C），上中纵隔前中部密度增高、结构模糊，内见稍低于软组织密度影及不规则气体密度影（箭），大血管轻度后移。矢状位重组图（图9-14-1D），病变（箭）自胸骨后向后延伸，下缘累及主-肺动脉窗及左肺门前方（无尾箭头）。

影像诊断与最后诊断　均为：急性纵隔炎及纵隔脓肿。

临床与影像学要点　急性纵隔炎与纵隔脓肿（acute mediastinis and mediastinal abscess）是最常见的纵隔急诊之一，病因包括颈部及颌面部蜂窝织炎及咽后壁脓肿蔓延、食管自发性或医源性破裂、食管异物或肿瘤破裂、胸部其他部位感染的直接蔓延、气管支气管破裂、术后感染、糖尿病等。病理学上为弥漫性蜂窝织炎及局限性脓肿形成。临床表现包括发热、寒战、吞咽困难及胸骨后疼痛、呼吸困难、发绀等，重者可休克及致命。实验室检查显示白细胞计数增高。本病预后不良。

影像学特点如下。①纵隔弥漫性增宽，以上纵隔为主，外缘突出，纵隔内脂肪间隙密度增高，气管、主动脉及肺动脉轮廓模糊，胸骨后间隙密度增高。②纵隔内条索状及边缘模糊的块状影，常见气体聚集、气-液平面及单发或多发囊状影，囊内密度常高于水。③增强扫描呈不规则及环状强化。④其他表现，包括淋巴结增大、胸膜及心包增厚与积液、颈部皮下气肿、气管狭窄等。食管造影见对比剂外溢。⑤MRI无需对比剂即可显示纵隔信号异常，脓肿呈类圆形T1WI低信号与T2高信号，脓肿壁呈T2WI低信号。如图9-14-2，上中纵隔多发稍长或等T1、长T2信号囊状影（箭），累及主动脉弓周围（燕尾箭）及气管周围（弯箭），左侧胸腔少量积液（无尾箭头）。

鉴别诊断　①纵隔弥漫性生长的恶性肿瘤：常为实性，伴坏死时可见低密度及长T1长T2信号区，增强扫描实性部分不同程度强化。②纵隔术后改变：有手术史，无发热。③纵隔包裹性积液：病变较局限，部分纵隔脂肪间隙仍存在。④慢性纵隔炎与纤维性纵隔炎：常为结核及真菌所致，原因可为肉芽肿性疾病、原发性纤维化，常表现为上腔静脉梗阻，影像学表现为纵隔增宽、钙化，MRI上纤维化病变为低信号，增强扫描强化不明显，上腔静脉狭窄及众多侧支血管扩张，累及肺动脉时可致肺动脉狭窄。

小结　急性纵隔炎与纵隔脓肿的影像学特点为纵隔脂肪密度增高、纵隔积气与类圆形液体结构影，结合临床症状及相应病史可明确诊断，增强CT扫描及MRI检查有助于显示脓腔及引导脓肿引流。

（袁　涛　全冠民）

图9-14-1A

图9-14-1B

图9-14-1C

图9-14-1D

图9-14-2A

图9-14-2B