临床资料 女，46岁。左侧胸痛、胸闷、呼吸费力1个月余，有石棉接触史。
影像学报告描述 隆突水平CT平扫（图10-2-1A），左侧胸腔轻度变窄，左侧胸膜弥漫性不均匀增厚（箭），左上叶体积缩小及密度增高，隆突后下方及胸骨左后方结节状软组织影（无尾箭头）。肝顶水平CT平扫（图10-2-1B），左侧胸膜弥漫性增厚，以脏层为著（箭），可见胸腔积液（E）。隆突下水平CT增强扫描（图10-2-1C），左侧增厚胸膜（箭）及隆突下肿块（无尾箭头）较明显强化，心包增厚。肺底水平增强CT（图10-2-1D），左侧增厚胸膜强化（无尾黑白箭头）及右侧心膈角中度强化结节（箭）。
影像诊断与最后诊断 均为：弥漫性恶性胸膜间皮瘤伴隆突下、左侧内乳及右侧心膈角淋巴结转移（Ⅳ期）。
临床与影像学要点 恶性胸膜间皮瘤是一种少见的胸膜恶性肿瘤，与石棉接触密切相关，但潜伏期可长达数十年。病理学上为弥漫性或局限性胸膜增厚及肿块，呈斑块状或大块状病变，组织学上分为上皮型（50%）、肉瘤样型（20%）及混合型。临床上常见于中老年患者，临床表现包括胸痛、干咳、乏力、盗汗、体重下降等。
影像学具有一定特征性。①胸膜弥漫性或局限性增厚，呈结节状，也可表现为巨大肿块。早期病变以近地侧为著，因此胸腔下部胸膜病变常更明显，有时仅见膈肌脚处胸膜增厚。如图10-2-2A，左侧巨大肉瘤样型胸膜间皮瘤。左侧胸腔巨大肿块（黑箭），前部密度较低（白箭）。图10-2-2B，肝顶水平CT平扫，肿块边缘清楚、多发结节状突出（箭），密度不均匀。②胸膜其他病变：包括胸膜斑、胸腔积液、胸膜钙化（接近50%）。少数病例仅有胸腔积液。③患侧胸廓缩小，纵隔向患侧移位。④肺内改变包括肺膨胀不全或不张、继发肺炎，少数可见转移结节。⑤侵犯周围结构及转移：可见同侧或对侧淋巴结增大、穿破膈肌、长入胸壁、侵犯心包及纵隔大血管、远处转移等。⑥ MRI易于区分肿瘤的实性肿块与积液，前者呈T1稍高信号及T2高信号，DWI扩散受限，后者为长T1长T2信号。并且MRI有助于显示肿瘤对胸壁、纵隔及淋巴结的侵犯。⑦分期。Ⅰ期，单独侵犯壁层或壁层+脏层胸膜。Ⅱ期，累及膈肌或侵犯肺。Ⅲ期，出现同侧淋巴结转移，或侵犯胸壁、纵隔脂肪及心包。Ⅳ期，侵犯对侧淋巴结、纵隔重要结构、穿破膈肌或心包、广泛侵犯胸壁，以及远处转移。⑧核素检查呈高摄取，SUV超过正常，有助于评估局部侵犯、远处转移及疗效。
鉴别诊断 ①胸膜炎：胸膜增厚常较光整，可合并肺结核，无胸膜肿块。②胸膜转移瘤：特点为血性胸腔积液，胸膜可见结节，但一般无较大肿块，临床上有原发肿瘤病史。③脓胸：临床上有感染症状，胸膜弥漫性均匀增厚，胸腔积液为脓胸，可伴胸膜外脂肪增厚及密度增高。④石棉接触所致的良性胸膜斑：无胸膜增厚及胸腔积液，邻近可见胸膜外脂肪增厚。⑤恶性胸腺瘤侵犯胸膜：可见前纵隔肿块，临床上合并重症肌无力。⑥胸膜肉瘤及纤维瘤：以肿块为主，常需病理学检查确诊。
小结 恶性胸膜间皮瘤的影像学特点为弥漫性结节状胸膜增厚或肿块，合并胸腔积液，伴或不伴胸壁、心包、膈肌、肺及淋巴结受侵，临床上有石棉接触史。
（徐金萍 贺 伟）
图10-2-1A
图10-2-1B
图10-2-1C
图10-2-1D
图10-2-2A
图10-2-2B
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