临床资料 女，59岁。胸闷，胸憋胀感1个月。右肺腺癌术后6个月复查右肺门肿块。
影像学报告描述 轴位CT平扫（图10-3-1A、B），右侧胸膜增厚及结节（箭），右侧较多胸腔积液（E），右肺门区肿块（无尾箭头）及远侧肺膨胀不全。中肺门水平CT增强扫描（图10-3-1C、D），右侧胸膜增厚强化（箭），心包增厚强化（无尾箭头）。肝顶水平CT增强扫描（图10-3-1E），胸膜不均匀增强（箭），心包内水样密度影（无尾箭头）。
影像诊断与最后诊断 均为：胸膜转移瘤（胸腔积液脱离细胞学检查证实）。
临床与影像学要点 胸膜转移瘤（pleural metastases）是胸膜最常见的肿瘤（超过90%），常见原发肿瘤包括肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、胰腺癌、胃癌、卵巢癌等，其中前三种肿瘤约占3/4。肿瘤经血行或淋巴道累及胸膜，也可为邻近肿瘤直接侵犯。病理学上脏胸膜与壁胸膜均可受侵，常出现胸腔积液，其原因为胸膜通透性增大或淋巴引流障碍。临床表现包括呼吸困难、胸痛、胸闷，实验室检查常为血性胸腔积液，脱落细胞学诊断的阳性率为40%～80%。胸膜转移瘤预后不良，诊断后中位生存期仅2～15个月。
影像学表现如下。①胸腔积液+胸膜均匀环周性增厚，胸腔积液常为大量，且增长迅速。②胸膜不均匀及扁平状增厚、胸膜结节或肿块，同时累及纵隔胸膜、叶间裂等处，并伴胸腔积液。③少数为弥漫性明显胸膜增厚，常见于乳腺癌及胸腺瘤转移。④MRI可更好地区分胸腔积液与胸膜肿块，肿块一般为长T1长T2信号，而积液的信号近似脑脊液，若出血较多时也可为T1高信号。⑤增强扫描胸膜呈局限性、结节状或弥漫性增强。如图10-3-2，乳腺癌术后两侧胸膜转移。轴位CT增强扫描，两侧胸膜增加及不均匀强化（箭），胸膜腔水样密度影，以左侧为著，左下叶体积缩小及强化（膨胀不全）。右侧乳腺缺如（无尾箭头）。⑥核医学检查，尤其是CT-PET有助于显示转移结节、斑块及原发灶。⑦纵隔恶性肿瘤转移者可同时显示纵隔不规则肿块，如胸腺瘤。
鉴别诊断 ①胸膜炎：尤其是结核性胸膜炎可为血性胸腔积液，一般无结节状胸膜增厚及斑块。但需注意的是，胸膜穿刺导致的胸膜腔内凝血块可形似胸膜肿块或结节，需结合治疗史考虑。②胸膜间皮瘤：也可出现大量胸腔积液及胸膜增厚，但胸膜增厚常更明显及弥漫，有时可形成巨大肿块。③表现为单发胸膜肿块的转移瘤，还需要与其他胸膜原发肿瘤鉴别。④侵袭性胸腺瘤：可直接侵犯一侧胸膜腔造成弥漫性结节状或厚毯状胸膜增厚，但常见到胸腺区肿块。⑤肺癌伴发的反应性胸腔积液，影像学上无胸膜结节或肿块，但常需反复脱落细胞学检查除外转移。
小结 胸膜转移瘤特点是患者有恶性肿瘤病史，影像学检查可见快速增长的胸腔积液、胸膜弥漫性或局限性增厚。
（贺 伟 袁 涛）
图10-3-1A
图10-3-1B
图10-3-1C
图10-3-1D
图10-3-1E
图10-3-2
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