胸壁神经源性肿瘤

临床资料　女，45岁。体检发现“左胸壁肿物”，无症状与体征。

影像学报告描述　CT平扫纵隔窗（图10-9-1A、B），左侧胸壁腋中线稍前方，胸廓内缘长条状软组织密度肿物（箭），紧贴肋骨向肋间隙方向走行，最大径约2.5cm，CT值10HU左右。未见肋骨破坏。肺窗（图10-9-1C），瘤-肺界面清楚（箭），肿物与胸壁呈钝角相交。

影像诊断与最后诊断　影像诊断：左胸壁良性肿瘤，神经源性肿瘤可能。最后诊断：神经纤维瘤。

临床与影像学要点　胸壁神经源性肿瘤（neurogenic tumors of chest wall）可发生在肋间神经及其分支、脊神经根、椎旁神经节，包括神经纤维瘤、神经鞘瘤、副神经节瘤、节细胞神经瘤、恶性周围神经鞘膜瘤。丛状神经纤维瘤见于I型神经纤维瘤病。病理学上多为孤立圆形或椭圆形，有包膜。临床上无症状，或肋间神经受压所致的胸背部疼痛，合并椎管肿瘤时可致脊髓受压症状。

影像学特点如下。①X线表现为胸壁胸膜外、脊柱旁沟、胸廓入口肿物，邻近骨质受压或侵蚀。向胸内突出的神经源性肿瘤表现为内缘清晰、外缘模糊肿物即胸膜外征，切线位片肿瘤基底呈钝角紧贴胸壁。②神经鞘瘤常为类圆形肿物，边缘清楚，较均匀，呈稍高密度及等或稍长T1、长T2信号，较大肿瘤可囊变，增强扫描呈斑片状轻度强化，囊变者强化不均匀。③神经纤维瘤易黏液变性，因此呈CT上略高于水的低密度及MRI T2靶状高信号，增强扫描中央明显强化。合并神经纤维瘤病者可见多发肿瘤，包括累及胸壁、脊柱旁、纵隔、臂丛、皮肤等处肿块。如图10-9-2，神经纤维瘤病。轴位T1WI及T2WI（图10-9-2A、B），右后纵隔（无尾箭头）及右侧胸壁（箭）等T1信号肿块，T2WI上胸壁肿物为周围高信号、外侧及中央部分低信号。冠状位T2WI（图10-9-2C）示胸壁肿物向胸腔内生长（箭），脊柱明显右凸侧弯。④节细胞神经瘤或节细胞胶质瘤常位于脊柱旁，纵向生长为主，常伴钙化。节细胞神经瘤典型的呈漩涡状，内见弧线状与结节状或带状低信号。⑤恶性周围神经鞘膜瘤：肿瘤体积较大，边缘不清，易因囊变、坏死、出血等密度及信号不均匀，病变增长迅速，可侵犯邻近骨质，并发生转移及胸膜侵犯。⑥骨骼改变：起自肋间神经者可见肋骨受压、侵蚀及硬化。起源脊神经根者可引起椎间孔扩大。

鉴别诊断　本病需与其他多种胸膜及胸壁肿瘤鉴别。①局限性胸膜间皮瘤：多发生在脏胸膜，较少引起肋骨破坏，患者年龄较大，多合并胸腔积液。②转移瘤：有原发肿瘤史。③胸膜纤维瘤：呈软组织密度，可见钙化及纤维组织信号，详见本章四、的相应内容。④骨及软骨来源原发肿瘤。⑤侵袭性纤维瘤病：边缘不规则，侵犯范围广。⑥胸壁炎性病变：如结核及脓肿，有感染症状，增强扫描呈环状及多房状强化。

小结　胸壁神经源性肿瘤的影像学特点是沿肋间神经或其分支走行的肿块，可压迫肋骨，若为神经纤维瘤，可能合并神经纤维瘤病表现。

（张　继　王颖杰）

图10-9-1A

图10-9-1B

图10-9-1C

图10-9-2A

图10-9-2B

图10-9-2C