不可改变因素及其防治原则

(一)年龄

年龄是心血管疾病最重要的独立危险因素。心血管病患病率具有显著的年龄分布差异,男性年龄>55岁、女性年龄>65岁,以及早发冠心病家族史(男性年龄≤55岁、女性年龄≤65岁)都是冠心病的重要危险因素。

无论城市与农村,无论男女,随着年龄的不断增长,患心血管疾病的风险均进行性增高。风险的增加是出于两方面因素。首先,高血压、脂质异常和糖尿病,这些危险因素随着年龄的增长而相继出现。其次,动脉粥样硬化的形成是一个慢性过程。动脉粥样硬化病变进行性累积,增加了患血管疾病的风险,并且独立于其他危险因素。在有进展型动脉粥样硬化病变的个体,即使危险因素在同一水平,患主要心血管疾病事件的可能性比有轻度或者没有动脉粥样硬化形成的那些人高得多。动脉粥样硬化通常是在青少年时期发生,至中老年时期加重、发病。青年人(男性20-35岁;女性20-45岁)除非具有严重的危险因素如家族性高胆固醇血症,重度吸烟或糖尿病,冠心病在这一人群中是少见的。尽管在中临床上青年人患冠心病相对少见,但早期的冠状动脉粥样硬化病变可能进展较快。因此辨识出青年人的危险因素是长期预防的一个重要目标。

儿童和青少年动脉粥样硬化是一个慢性、进行性的发生、发展过程,动脉粥样硬化早期病变在儿童时期就已经存在。目前,年龄小于30岁的心肌梗死患者已不罕见。一系列解剖研究显示,血压、血脂水平和肥胖与儿童期的动脉粥样硬化程度直接相关。肥胖是儿童发生高血压、高血脂、糖尿病及代谢综合征等疾病的重要病理基础。高脂肪、高热量食物、过多饮用含糖饮料、喜好零食、低纤维膳食、西方快餐文化的蔓延,是造成儿童肥胖的主要原因之一。儿童肥胖另一个主要原因是运动过少,由于电视、电脑、游戏机的普及,儿童坐在屏幕前的时间大大延长,加上繁重的课业负担,静坐时间也大大增加,导致体力活动相对减少。所以,预防和控制儿童超重和肥胖的重要方法是均衡膳食,加强体育活动。

(二)性别

1.男性　总体来说男性比女性有更高的冠心病患病风险。中年男性(35-65岁)主要危险因素发生率特别高,更加容易出现腹部肥胖和代谢综合征。因此,许多中年男性冠心病患者相对危险度高,这就需要加强降低密度脂蛋白的治疗。

2.女性　女性与男性相比,冠心病的发生要晚10～15年,因此女性发生冠心病通常在45-75岁,特别是65岁之后。所有危险因素都能促进女性冠心病的发生,而大多数过早发生(<65岁)冠心病的女性通常具有多重危险因素及代谢综合征。对女性来说,三酰甘油(甘油三酯)升高是一项强力的危险因素,这个结果反映了代谢综合征作为危险因素在女性当中的重要性。尽管普遍相信性别差异造成冠心病危险度的差异反映出雌激素对女性的保护作用,但仍留有不明之处。因此建议如下。

(1)保持健康的生活方式。

(2)对低危女性,有不典型症状或心电图轻度ST-T改变,要避免过度检查和治疗,注意识别有“心脏病”症状女性的抑郁或焦虑症状,若有指征转诊或进行治疗。

(3)>55岁女性血压控制在150/90毫米汞柱以下,如预防心肌梗死和卒中的获益大于出血风险,建议服用阿司匹林75～100毫克/天。不建议<55岁的健康女性常规服用阿司匹林。

(4)不推荐使用激素替代治疗或选择性的雌激素受体调节剂用于心血管疾病的一级预防。

(5)不推荐抗氧化维生素(如维生素E、维生素C和β-胡萝卜素)用于心血管疾病一级预防。

(6)不推荐叶酸或与维生素B6、维生素B12用于心血管疾病的一级预防。

(三)种族

不同人群心血管疾病易感性不同。有一些人群对特定危险因素有特殊的易感性。如非洲血统的黑种人易患高血压,高加索白种人易有胆固醇异常和其他血脂异常,美洲土著对胰岛素抵抗和糖尿病易感,南亚和东南亚人则易患代谢综合征、糖尿病和冠心病,日本人患冠心病的危险性较低,但高血压和卒中相对多见。与西方发达国家不同,在我国,脑血管病的发病率、患病率和病死率高于冠心病。这些不同的人群对心血管危险因素的易感性和疾病表现形式都不尽相同。

心血管疾病已不再是城市或经济发达地区人口所特有的“富贵病”,近年来农村和非经济发达地区人口的心血管疾病发病率、患病率和死亡率显著升高。冠心病的发病率和死亡率存在明显的地区差异,不同国家间甚至一个国家内不同地区间存在着很大差别。亚洲人群冠心病病死率,除个别国家外(如新加坡),总体是黄种人低于白种人。在国内,冠心病的发病率和病死率具有明显的地区性差别,呈现北方高于南方的特征。冠心病发病最高的地区为山东(108.7/10万),最低为安徽(3.3/10万),两者相差33倍。

高血压病民族患病率最低的为彝族、哈尼族、京族、黎族,最高的为朝鲜族、哈萨克族、蒙古族、藏族、畲族。

(四)家族

家族史是心血管疾病的独立危险因素。具有早发冠心病(CHD)家族史(男性一级亲属发病时<55岁或女性一级亲属发病时<65岁)的个体发生CHD是无家族史的1.5～1.7倍,而且与患CHD的家庭成员亲缘关系越近,家庭中患CHD的成员比例越高,患CHD家庭成员患病时间越早,个体患CHD的危险性也越高。基于家族史的重要性,应该对冠心病和脑卒中等心脑血管疾病患者的亲属进行详细的危险因素筛查和危险评估,并提供生活方式建议和针对危险因素的治疗方案。