主管医师会向患者详细询问过敏史,向家属交代病情及手术的目的、意义、方法、过程,手术环境,手术的危险性,可能的并发症及处理措施,根据患者提出的问题和引起焦虑的原因进行心理疏导,并签署手术同意书。
责任护士会讲解手术注意事项、配合要点并做术前准备。
(1)完善检查
①协助完善各项常规和相关检查,如血常规、血型、感染疾病标志物、出凝血时间、肝肾功能、心电图、心脏超声检查等,以便医师初步判定冠状动脉病变部位、程度及心功能,了解各脏器功能。
②拟行股动脉穿刺者,触诊双下肢足背动脉搏动情况,了解患者下肢血液循环及术后对比足背动脉搏动。
③拟行桡动脉穿刺者,触诊双侧桡动脉,行Allen试验以了解患者血液循环,判断手部桡动脉、尺动脉形成的掌前弓和掌深弓是否完好,以免发生缺血性损伤或坏死。Allen试验,即同时按压桡动脉、尺动脉,嘱患者连续伸屈五指至掌面皮肤发白,松开桡动脉,掌面颜色恢复正常,提示尺动脉功能良好,可行桡动脉介入治疗。
冠状动脉造影主要有两种途径,一种是经过位于腹股沟的股动脉(多选择右侧),另一种是位于手掌上方的前臂动脉(多选择右侧桡动脉)。通俗地说,就是从“腿上”做和从“手上”做两条途径。
股动脉、桡动脉插管优缺点比较
部分患者存在桡动脉、肱动脉解剖变异,老年患者沿途血管常有严重纡曲,这些因素都有可能导致桡动脉途径失败,此时应改用股动脉途径。无论是桡动脉还是股动脉,毕竟只是一个途径,冠状动脉造影与介入治疗才是主要目的。由于桡动脉与股动脉途径各有优缺点,选择时往往需要结合患者临床病变等情况以及术者偏好等,所以最好参考介入医师的建议。
(2)用药准备
①术前口服氯吡格雷(波立维),首次口服300mg,以后每天1次,每次75mg;阿司匹林100～300mg/d,急诊手术者一次顿服氯吡格雷及阿司匹林各300mg。
②术前一晚入睡困难者可遵医嘱口服阿普唑仑(佳乐定)0.4～0.8mg或地西泮(安定)5～10mg,保证充足睡眠。
③术前30分钟肌内注射地西泮(安定)5～10mg,镇静、缓解紧张情绪。
(3)皮肤准备:术前一天医师或者护士为患者进行双侧腹股沟及会阴部、右上肢腕关节上10cm皮肤准备。目的是去除手术区的毛发和污垢,使消毒剂在皮肤上能充分发挥作用,以减少切口感染。病情允许时备皮后可于当晚洗澡或擦拭保持皮肤清洁,避免着凉和感冒。手术日清晨更换好病员服(脱掉内衣、胸罩、内裤、袜子),带好腕带。
(4)穿刺准备:预留置静脉套管针,避免在术侧,一般选择左侧手臂。留置静脉留置针时,避免置管肢体过度活动,置管期间注意保持穿刺部位清洁干燥,预防感染、堵管、液体渗漏等并发症。避免被水沾湿,如需要洗脸或洗澡时应用塑料纸或保鲜膜将留针处包裹好,若敷料浸湿需及时更换。留置时间一般为3～5天,最好不超过1周。若穿刺部位出现红肿或疼痛等不适时及时告诉护士,以便及时拔针并做相应处理。
(5)配合训练:医护人员协助患者进行呼吸、屏气、咳嗽训练,练习在床上使用便器排大小便,以适应术中需要及避免术后因卧床、体位改变发生尿潴留或便秘。术前半小时排空大小便,如有活动义齿,应摘下妥善保存,手表、发夹、首饰等也应摘下,贵重物品交与家属保存。
(6)心理准备:冠状动脉介入术具有创伤小、安全、成功率高的特点。介入治疗需要在导管室进行,患者常会有恐惧和担心等不良情绪,这不利于介入治疗的进行。所以,患者应调整心态,保持乐观、平和、积极的态度,消除疑虑,稳定情绪。
患者术前感到紧张、有顾虑是一种常见心理表现。高度紧张会影响身体健康,造成失眠、入睡困难、易醒、多梦等症状,由此可造成精神状态差而影响术中麻醉效果;高度紧张还会引起食欲下降,从而造成机体营养状况减退、免疫力低下,术后容易发生一些并发症。因此,患者在了解有关手术及麻醉情况后应减轻顾虑,同时把自己的一些想法、看法和顾虑告诉主管护士,以便及时得到解决。另外,还可以采用以下方法:①与同病室的病友多聊聊天,也可以与已经恢复术后的患者聊天,听病友介绍经验。②制定一个作息时间表,安排自己的起床、散步、休息和看报等时间,活动应尽量安排得满一些,以转移自己的注意力;同时还可以听听轻松的音乐、多看杂志等,都可以分散注意力,减轻紧张情绪。③如果还感到紧张,可做放松运动——平卧或坐在椅子上,然后闭上双眼,深吸气,先握拳,同时全身放松,反复做几次,再屈肘——伸直,同时全身放松,反复做几次。每次20～30分钟,每天1～2次。④讲话时应放慢速度,思考问题时亦应放慢速度。可想象一些美好的事情。⑤有条件的时候,可以让家属常来探视、聊天,也可减轻紧张情绪。
(7)饮食护理:清淡饮食,少吃辛辣刺激和油腻的食物。术前禁饮食6～8小时或根据医嘱少食。禁饮食的目的是防止因麻醉引起呕吐物导致窒息。手术顺序的安排兼顾患者病情轻重缓急和手术医师的时间、精力、体力状态。一般原则是先急诊、后平诊;先安排冠状动脉类手术,再安排人工心脏起搏器术,最后行射频消融术。停服手术当日术前降血糖药,照常服用日常的口服药,一两口水送服。
(8)特殊准备:对于术前肾功能异常(尤其是肌酐清除率每分钟<30ml)的患者,术前6～12小时及术后12小时持续静脉输入生理盐水1～1.5ml/(kg·h)水化治疗。
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