(一)体温
【目的】
测量体温,观察患者体温波动情况。
【评估】
评估患者年龄、病情、意识、治疗情况、心理状态。
【准备】
1.患者准备 取舒适体位,情绪稳定。测量前30min若有外出检查、冷热敷、灌肠等,应休息30min后再测量。
2.用物准备 容器两个(体温计消毒前后容器)、体温计、纱布、表、记录本、笔。若测肛温,另备润滑油、棉签。
【实施】
1.核对。携用物至患者床旁,核对患者床号、姓名。
2.选择测量体温的方法。
(1)口温。①部位:体温计水银端斜放于舌下热窝处;②方法:闭紧口唇,用鼻呼吸,勿咬体温计;③时间:3min。
(2)腋温。①部位:体温计水银端放腋窝处;②方法:擦干汗液,体温计紧贴皮肤,屈臂过胸,夹紧;③时间:10min。
(3)肛温。①体位:侧卧、俯卧、屈膝仰卧位,显露测温部位;②方法:润滑肛表水银端,插入肛门3~4cm,握住肛表用手掌根部和手指将双臂轻轻捏拢,固定;③时间:3min。
3.取表。
4.读数(图4-8)。
5.记录。
6.协助患者穿衣裤,取舒适体位。
7.消毒。
8.录入生命体征观察单。
图4-8 体温监测
【保养】
1.清洗、消毒方法
(1)公用体温计每次用后清洁消毒;患者专用体温计每周回收集中消毒1次;传染病人设专用体温计并单独进行清洁、消毒。
(2)容器应每周清洁、消毒2次,遇有污染应随时消毒。浸泡消毒用乙醇应至少每周更换2次。
2.清洁、消毒流程
(1)用清洗剂清洗污渍→清水冲洗→体温计浸泡消毒30min→把体温计全部取出→清水冲洗→擦干→甩至35℃以下→放置到清洁体温盒内备用。
(2)选择的消毒液:500mg/L含氯消毒剂、75%乙醇。
3.校准方法
(1)每个月要定时间对体温计进行校准,时间为每月中旬(15号前后),校准后做好记录。
(2)将待检测体温计水银面甩至35℃以下→于同一时间放入已测好40℃以下水温的清水内→3min后取出检视→若体温计之间相差0.2℃以上或水银柱有分离者则予以报废。
4.破损处理 如有已破损的体温计,将其水银收集到装有少量水的小玻璃瓶中,写明“废弃水银”,撒在地面上无法收集的,在污染区撒上硫黄粉,待充分结合后,将其收集在塑料袋中,与“废弃水银”一起交至医工科修理室。
(二)脉搏
【目的】
测量脉搏,观察患者的脉率、节律。
【评估】
评估患者年龄、病情、治疗情况、心理状态,向患者解释脉搏测量的目的方法以及注意事项。
【准备】
1.患者准备 体位舒适,情绪稳定,如测量前外出检查等应休息30min后再测量。
2.用物准备 表、记录本、笔、听诊器。
【实施】
1.核对:携用物至患者床旁,核对患者床号、姓名。
2.体位:卧位或坐位;手腕伸展,手臂放舒适位置。
3.测量:浅表、靠近骨骼的大动脉均作为测量脉搏的部位。临床上最常选择的诊脉部位是桡动脉。护士一示指、中指、环指的指端按压在桡动脉处,按压力量适中,以能清楚测得脉搏搏动为宜。
4.计数:正常脉搏测30s,乘以2。若发现患者脉搏短绌,应有2名护士同时测量,一人听心率,另一人测脉率,由听心率者发出起或停口令,计时1min。
5.记录:以分数式记录,记录方式为心率/脉率。
6.录入生命体征观察单(脉搏的正常值为每分钟60~100次)。
(三)呼吸
【目的】
测量呼吸,观察呼吸的频率、节律、深浅度。
【评估】
患者年龄、病情、治疗情况、心理状态。
【准备】
1.患者准备 体位舒适,情绪稳定,测量前休息30min后再测量。
2.用物准备 表、记录本、笔。
【实施】
1.核对:携用物至患者床旁,核对患者姓名、床号。
2.体位:取舒适体位。
3.方法:护士将手放在患者的诊脉部位似诊脉状,眼睛观察患者胸部或腹部的起伏。
4.观察:呼吸频率(一起一伏为一次呼吸)、深度、节律、音响、形态及有无呼吸困难。
5.计数:正常呼吸测30s,乘以2。
6.录入生命体征观察单(正常成人安静状态下呼吸频率为每分钟16~20次)。
(四)血压
【目的】
测量血压,患者血压高时,遵医嘱及时给予降压药物。
【评估】
患者年龄、病情、治疗情况、心理状态。
【准备】
1.患者准备 体位舒适,情绪稳定,测量前若有剧烈运动则应休息30min后再测量。
2.护士准备 衣帽整洁,洗手、戴口罩。
3.用物准备 血压计、听诊器、记录本、笔。
【实施】
1.核对:携用物至患者床旁,核对患者床号、姓名。
2.测量:以肱动脉为例。
(1)体位:手臂位置与心脏同一水平。坐位:平第4肋;卧位:平腋中线。
(2)患者手臂:卷袖、露臂、手掌向上、肘部伸直。
(3)血压计:打开,垂直放妥,开启水银槽开关。
(4)缠袖带:驱尽袖带内空气,平整置于上臂中部,下缘距肘窝2~3cm,松紧以能插入一指为宜。
(5)注气:听诊器胸件置于肱动脉搏动最明显处,一手固定,另一手握加压气球,关气门,注气至肱动脉消失再升高20~ 30mm Hg。
(6)放气:缓慢放气,速度以每秒钟水银柱下降4mm Hg为宜,注意水银柱刻度和肱动脉声音的变化。
(7)判断:听诊器出现的第一声搏动音,此时水银柱所指的刻度,即为收缩压;当搏动音突然变弱或消失,水银柱所指的刻度即为舒张压。
3.整理血压计:排尽袖带内余气,扪紧压力活门,整理后放入盒内;血压计盒盖右倾45°,使水银全部流回槽内,关闭水银槽开关,盖上盒盖,平稳放置。
4.恢复体位。
5.记录。将所测血压记录在记录本上(正常值为90/60~ 140/90mm Hg)。
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