【病例介绍】
患者,男性,63岁,入院前12h被人用木棍打伤头部,伤后有一过性意识丧失,头痛、头晕明显,头部流血,腰部疼痛,就诊于当地医院,行头颅CT检查未见异常高低密度影,给予头部伤口清创缝合术、肌内注射破伤风后转至我院,急诊以左额顶头皮裂伤、脑震荡收入院。患者既往体健。
入院查体:体温36.6℃,脉搏78次/分,呼吸20次/分,血压134/86mm Hg。神志清楚,语言流利,应答切题,左额顶部可见一长约6cm的头皮裂伤,已缝合7针。双侧瞳孔等大等圆,直径约2.5mm,对光反射灵敏。面纹对称,伸舌居中,颈软、无抵抗,浅反射存在,病理反射未引出,四肢肌力及肌张力正常,胸腹部无压痛。
【辅助检查】
血常规:白细胞6.3×109/L,血红蛋白125g/L,红细胞4.1× 1012/L,血小板196×109/L。生化及凝血功能正常。头颅CT:未见明显异常高低密度影。
【诊治经过】
入院后完善各项相关检查,排除其他部位合并伤,给予降低颅内压、营养神经补充血容量及其他对症治疗。
【护理评估】
1.疼痛评分 6分。
2.跌倒危险评分 3分。
3.自理能力评分 60分。
【主要护理问题】
1.头痛 与头皮损伤有关。
2.潜在并发症——感染 与头皮开放性损伤有关。
3.潜在并发症——休克 与头皮损伤后引起的大出血有关。
4.有外伤的危险 与患者躁动有关。
5.自理缺陷 与疾病引起的头痛、肢体运动障碍有关。
6.焦虑/恐惧 与患者担心疾病预后有关。
7.知识缺乏 缺乏疾病相关知识。
【护理目标】
1.患者疼痛得到缓解。
2.患者的安全得到保障,未发生受伤。
3.患者未发生感染、休克等相关并发症。
4.患者或家属焦虑/恐惧程度减轻,能主动配合治疗护理。
5.患者能掌握疾病相关知识及注意事项。
6.患者住院期间自我需求得到满足,出院时生活能够自理。
【护理要点】
1.伤口护理 清创缝合、压迫止血。头皮血供丰富,其清创缝合的时限可放宽至24h。清创时应仔细检查伤口深处有无骨折或碎骨片,如发现有脑脊液或脑组织外溢,须按开放性脑损伤处理。
2.病情观察 ①监测生命体征:密切观察患者的生命体征,尤其是有休克征象的患者,应测血压、脉搏、呼吸,每15~30分钟测量1次。②嘱患者卧床休息,头部抬高20°~25°,观察患者有无头痛、恶心、呕吐等颅内压升高症状。伤后48h内冷敷可减轻疼痛。及时给予疼痛评分,防止颅内高压的发生,遵医嘱给予脱水药或镇痛药物。
3.饮食护理 嘱患者多吃高纤维食物类,如蔬菜、水果等,防止便秘;或遵医嘱给予缓泻药,如开塞露、番茄叶、杜秘克。
4.其他护理要点 ①保持病室环境安静,使病人情绪稳定;②嘱患者避免用力排便或擤鼻涕,防止颅内压升高。③嘱患者勿用力摇动病床或做突然的动作,以免头部再受震动;④保持头部平直,颈部不可受压迫或扭曲,以免影响脑内血液循环;⑤床尾挂防跌倒/坠床标识。预防护理不良事件发生。
【健康教育】
1.保证充足睡眠,避免过度劳累,解除患者思想上对所谓“后遗症”的紧张和忧虑,保持心情愉快。
2.避免挠抓伤口,伤口愈合后方可洗头。
3.形象受损者,可暂时戴帽或假发修饰。
4.限盐限酒,避免辛辣刺激性食物。
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