急性硬膜外血肿(大面积单侧额颞顶硬膜外血肿例)

【病例介绍】

患者,男性,42岁,于1d前从2m高处落下摔伤,当即意识不清,具体昏迷时间和受伤机制不详。醒后出现喷射性呕吐,呕吐物为胃内容物,无血性物。急送至附近医院,脑部CT检查示右颞硬膜外高密度影,右颞骨骨折。给予对症治疗后,无明显好转,且意识障碍进行性加深,急转我院治疗。在转院过程中,患者意识障碍逐渐加深,并呕吐两次,病程中无偏瘫和失语,急诊以“右颞硬膜外血肿”收入我院。家属代述患者既往体健,否认心脏病、高血压病、糖尿病、肾病等病史。

入院查体:体温37.0℃,脉搏75次/分,呼吸20次/分,血压120/75mm Hg。意识不清,躁动,查体不合作。瞳孔不等大,左∶右=3.5∶3mm,对光反射灵敏,鼻唇沟无变浅,口角无㖞斜。四肢肌张力正常,病理征阴性。

【辅助检查】

血常规:白细胞11.31×109/L,中性粒细胞0.871,淋巴细胞0.72,血红蛋白126g/L,红细胞4.2×1012/L,血小板112×109/ L,血细胞比容0.37。生化及凝血功能正常。头颅CT示:左颞硬膜外血肿、左颞骨骨折(图9-3)。

【诊治过程】

入院后积极完善术前准备及各项检查,急诊行左颞硬膜外、硬膜下血肿清除术和右颞脑挫裂伤清除术。术中顺利,带回硬膜外引流管一条。术后遵医嘱给予甲级心电监护、留置胃管、导尿管、口咽通气道、面罩吸氧(4L/min)及抗感染、止血、营养神经、补液等对症治疗。术后第2天患者出现高热,体温波动在38.7~ 39.1℃,遵医嘱给予吲哚美辛(消炎痛)栓纳肛药物治疗和冰袋、乙醇擦浴物理降温后效果不佳,后给予亚低温治疗仪持续冰毯物理降温,3d后体温恢复正常,无肺部感染并发症发生。

图9-3　CT示:右颞顶硬膜外血肿

【护理评估】

1.GCS评分 11分。

2.疼痛评分 1分。

3.跌倒危险评分 1分。

4.自理能力评分 0分。

【主要护理问题】

1.意识障碍 与颅内压增高、脑损伤有关。

2.潜在并发症 颅内压增高、脑疝及癫发作。

3.清理呼吸道无效 与脑损伤后意识不清有关。

4.体温过高 与手术麻醉有关。

5.有感染的危险 与留置引流管、尿管有关。

6.营养失调 与脑损伤后呕吐、高热高代谢有关。

7.有外伤的危险 与癫发作有关。

8.有失用综合征的危险 与脑损伤后意识和肢体功能障碍及长期卧床有关。

9.自理缺陷 与患者意识及肢体活动障碍有关。

【护理目标】

1.患者颅内压增高的早期迹象、癫发作能够及时发现和处理。

2.患者意识逐渐恢复,意识障碍期间生理需求得到满足。

3.患者呼吸道通畅,呼吸平稳。

4.患者的安全得到保障。

5.患者各管路通畅在位,无护理不良事件发生。

6.患者营养状态能够维持良好。

7.患者未出现因卧床不能活动引起的并发症。

【护理要点】

1.术前护理

(1)心理护理:该患者从高处落下摔伤,且经外院治疗无效后转入我院,家属往往产生焦虑、恐惧、烦躁、濒死的心理。护士需针对患者的文化程度、接受程度及病情采用不同的方法向患者及其家属说明疾病的发展,手术的目的和重要性,配合医生和护理人员进行治疗。

(2)积极配合医生完善术前特殊检查及术前准备。

2.术后护理

(1)物品准备:麻醉床、心电监护仪、吸氧装置、吸氧管、吸痰装置、吸痰管。

(2)体位与活动:患者回病房后全麻清醒前,去枕平卧位,头偏向一侧。全麻清醒后手术当日,低半卧位或斜坡卧位,床头抬高15°~30°。

(3)病情观察:密切观察患者神志、瞳孔、呼吸、血压、心率变化,是否出现头痛、呕吐和视盘水肿等脑疝前驱症状,发现异常及时通知医师并积极配合抢救。

(4)管道护理:输液管保持通畅,静脉留置针妥善固定,观察穿刺部位皮肤。皮内留置引流管防止扭曲、脱落,严密观察引流液颜色、量、性状,并做好交接班记录。避免引流管高于头部切口,防止逆行感染。保持切口敷料干燥整洁,无渗血、渗液,及时更换,预防感染。夹管时密切观察患者意识变化,若出现意识障碍、烦躁不安、双侧瞳孔忽大忽小或不等大、血压升高、呼吸缓慢不规则等表现,应立即开放封闭的引流管并实行抢救。拔管前夹管24h,待病情平稳、无颅内压升高及引流液排出后再拔管,拔管后适当加压包扎。

(5)呼吸道护理:患者术后给予面罩氧气吸入。昏迷患者呼吸道分泌物较多,应及时吸出分泌物,保持呼吸道通畅,必要时给予雾化吸入。

(6)癫紧急处理:密切观察患者抽搐发作时情况,并详细记录全过程,防止因癫发作引起血肿增大。专人护理,将患者头偏向一侧,迅速解开衣扣,以纱布软物垫塞上下齿之间,防止咬伤舌,加设床档,防止坠床。

(7)饮食护理:昏迷患者术后2~3d给予鼻饲流质饮食,清醒无呕吐者可逐渐改为半流质饮食。宜选用高蛋白质、高热量、高维生素饮食,忌辛辣、刺激性食物。

(8)基础护理:昏迷者每2小时翻身、叩背1次,预防压疮和坠积性肺炎发生,翻身时避免头部剧烈翻动。床上擦浴每日2次,保持床单平整、干燥、无渣屑。口腔护理每日2次,观察口腔黏膜情况。留置导尿者做好尿道口护理并观察尿液颜色、量、气味,预防泌尿系统感染,必要时遵医嘱给予0.02%呋喃西林液膀胱冲洗。躁动不安者可加设床档或使用约束带。

(9)康复训练根据患者情况,配合理疗科制定语言、运动、智力等功能训练。

【健康教育】

外伤致硬膜外血肿病情复杂、发展迅速、病情凶险,术后的功能锻炼时间长、恢复慢。脑损伤遗留的语言、运动或智力障碍,在伤后1~2年部分有恢复的可能,应鼓励患者,提高患者的自信心、生活自理能力和社会适应能力。