急性硬膜下血肿(成人单侧额颞顶硬膜下血肿例)

【病例介绍】

患者,男性,31岁,入院前1h与人争执后,车撞倒地且鼻面部遭遇拳击,后出现口腔、鼻腔及左侧外耳道流血,伴意识不清。急诊CT示左额颞顶部硬膜下血肿、脑挫裂伤、颅骨骨折、大脑深部点状高密度,以“急性重型开放性颅脑损伤”收入院。患者既往体健,否认高血压病、糖尿病、肾病等病史。

入院查体:体温36.7℃,脉搏101次/分,呼吸20次/分,血压132/81mm Hg。急性痛苦面容,昏迷,检查不配合,左顶部头皮肿胀,左侧肢体不能活动,左踝部肿胀,GCS评分8分;瞳孔等大等圆3mm,对光反射灵敏,左侧肢体肌力Ⅱ级,右侧肢体Ⅳ级,浅反射存在,腱反射正常,左侧巴宾斯基征(+),颈项无明显抵抗。

【辅助检查】

血常规:白细胞19×109/L,中性粒细胞0.9,淋巴细胞0.63,血红蛋白120g/L,红细胞4.1×1012/L,血小板188×109/L,血细胞比容0.38。生化及凝血功能正常。头颅CT:两侧基底节区及侧脑室旁多发点状高密度影,左额颞顶颅板下条状高密度影,大脑镰、小脑幕及部分脑沟密度增高,左顶软组织肿胀(图9-4)。

【诊治过程】

图9-4　CT示:左颞硬膜下血肿,左额硬膜外血肿

入院后积极完善备皮备血、药物过敏皮试等术前准备,急诊全身麻醉下行左额、颞、顶硬膜下血肿清除术+去骨瓣减压术。术后带回硬膜下引流管、经口气管插管,胃管、尿管、止痛泵、留置锁骨下静脉穿针、各管路均通畅在位。术后1d复查头颅CT:左额部硬膜外血肿、左颞叶血肿,额叶、左颞叶气体。由于患者存在脑肿胀、基底节区脑挫伤和硬膜外血肿,伤情复杂,给予左颞叶血肿穿刺引流治疗。术后2d患者躁动,右侧未见引流液,左侧引流约250ml;复查头颅CT:颞叶血肿大部分引出。给予拔除左侧引流管,继续抗感染、营养神经,同时给予弱脱水、激素,减轻脑水肿。术后17d神志清楚,遵医嘱适当运动,可简单问答。复查头颅CT与前对比,脑挫裂伤、硬膜下及硬膜外血肿有所吸收,左侧颞顶部硬膜下积液出现,大脑纵裂及小脑幕积液减少,颅内积气消失。根据病情,患者颅脑自左侧有膨出,给予加压包扎,防止脑移位,继续抗感染、营养神经、补液支持等治疗。术后24d,患者出现中枢性面瘫,考虑颅脑外伤引起,给予康复理疗等治疗。患者住院期间体温波动在36.9~37.9遵医嘱给予冰袋物理降温后体温维持在正常范围。无其他并发症发生。术后28d,由于颅内情况稳定,转骨科继续治疗左下肢骨折。

【护理评估】

1.GCS评分 7分。

2.疼痛评分 0分。

3.跌倒危险评分 1分。

4.自理能力评分 0分。

【主要护理问题】

1.意识障碍 与脑损伤有关。

2.潜在并发症 颅内压高、脑疝及癫发作。

3.潜在并发症——感染 与留置尿管、锁骨下静脉穿刺有关。

4.有误吸的危险 与留置胃管、气管插管有关。

5.有脱管的危险 与患者躁动有关。

6.体温过高 与病室温度过高有关。

7.有失用综合征的危险 与患者长期卧床有关。

8.有外伤的危险 与患者意识障碍有关。

9.有皮肤完整性受损的危险 与患者长期卧床有关。

10.自理能力缺陷 与患者脑损伤卧床有关。

【护理目标】

1.患者的颅内压增高、脑疝、癫、感染的早期迹象能够被发现并及时得到处理。

2.患者的意识恢复,意识障碍期间生理需求得到满足,安全得到保障。

3.患者呼吸道保持通畅,气管插管、胃管通畅在位,无误吸、脱管等护理不良事件发生。

4.患者未出现因卧床不能活动引起的并发症。

5.患者体温控制在正常范围。

【护理要点】

1.术前护理 患者入院前汽车碰伤腿部,后被人用拳击伤鼻面部,倒地后口腔、鼻腔及左侧外耳道流血,意识不清,呼之不应。此阶段护理重点是积极配合医师抢救,争分夺秒,挽救患者生命。

(1)严密观察患者意识状态、瞳孔、生命体征的变化,如有异常及时报告医师。

(2)迅速开放静脉通路,遵医嘱给予药物对症治疗。注意不可轻易使用镇痛药、降压药、止吐药物,以免掩盖病情变化。

(3)遵医嘱完善术前特殊检查及术前准备。

2.术后护理

(1)物品准备:同硬膜外血肿。

(2)体位:术后去枕卧位或头低足高位,直到拔除引流管,有利于淤血引出。

(3)密切观察病情,及时发现颅内压增高:除严密观察患者的意识状态、生命体征、瞳孔、神经系统等变化外,应特别注意判断颅内血肿清除后效果并及时发现术后血肿复发迹象。

(4)引流管的护理:应用标识区分各引流管的引流部位和作用,做好标记并妥善固定。经常检查管道有无堵塞或扭曲,保持引流通畅。搬动患者时先夹管再搬动,注意防止引流管和引流袋接头处脱落,防止引流管内引流液逆流。根据引流量和病情决定拔除时间。

(5)加强基础护理:保持病室内温度18~20℃,相对湿度50%~60%。尽量减少不必要的搬动。保持病室安静,限制探视,防止交叉感染。控制血压在适宜的水平,防止血压过高造成再出血。给予气垫床保护皮肤,每2小时为患者翻身1次,经常检查皮肤受压部位,保持床单位干净、整洁,及时更换被服,防止压疮的发生,及时给予压疮风险评估。

(6)饮食护理。术后禁食1~2 d后遵医嘱给予鼻饲泵鼻饲营养饮食,持续滴入80ml/h,有利于营养液吸收,确保足够营养的摄入。掌握鼻饲注意事项。由于患者出现较长时间昏迷,发生吞咽及进食困难,且伤后患者处于高代谢和负氮平衡状态,应尽早给予高蛋白质、高热量、高维生素饮食;在无消化道出血等并发症情况下,早期给予肠内营养,因其安全、简便、经济,且能降低肺部感染发生率,有利于保护胃黏膜。

(7)预防感染。口腔护理:每日用生理盐水清洁口腔2次,防止口腔炎或黏膜溃疡的发生。抗反流引流袋每周更换1次,导尿管每月更换1次,保持尿道口清洁,每天清洁尿道口2次。患者康复期间,定时锻炼患者排尿反射,并根据病情及早拔除导尿管,降低泌尿系感染发生率。

(8)预防角膜溃疡:眼睑闭合不全,注意保护眼睛,如涂红霉素眼药膏。

(9)康复指导:由于该患者较年轻,正是家庭的中坚力量,患者的心理较脆弱,家属的支持起着重要作用。急性期患者无主动活动情况时,应保持肢体处于良好的体位,防止肢体萎缩、关节变形及足下垂,护理过程中可配合理疗采用按摩推拉、屈曲和伸展肢体,刺激其感觉。患者意识恢复后,常因多功能障碍或残疾而精神不振、悲观失望,此时应积极主动关心患者。

【健康教育】

此患者起病及发展均为急性的,术后出现失语,并且是可逆的。根据患者情况,同医生共同为患者制定语言等康复训练计划。