【病例介绍】
患者,男性,47岁,主因3个月前有头部外伤史,头颅CT检查正常,无阳性神经体征;1周前无明显诱因出现轻度头晕、头痛,右侧肢体活动不灵活,逐渐加重,无恶心、呕吐及四肢抽搐,经头颅CT检查后以“慢性硬膜下血肿”收住我科。患者既往体健,否认心脏病、高血压、冠心病、糖尿病、肾病等病史。
入院查体:体温36.3℃,脉搏72次/分,呼吸18次/分,血压120/70mm Hg。神志清楚,语言流利,应答切题,查体合作,双侧瞳孔等大等圆,直径2.5mm,对光反射灵敏,右侧肢体肌力Ⅳ级,肌张力正常,双侧巴征阴性。
【辅助检查】
血常规:白细胞7.92×109/L,中性粒细胞0.685,淋巴细胞0.268,血红蛋白125g/L,红细胞5.1×1012/L,血小板224×109/ L,血细胞比容0.41。生化及凝血功能正常。头颅CT示:左颞顶叶梭型略高密度影,约105mm×35mm×45mm,左侧脑室受压明显,中线轻度右移,无脑水肿(图9-5)。
图9-5 右额颞顶慢性硬膜下血肿
A.术前MRI;B.术后CT
【诊治经过】
患者入院后给予积极术前准备,完善相关检查。入院第2天行钻孔引流术,术中见骨板下即血肿包膜,较薄,引出黑褐色液体及少量凝血块,进一步检查发现血肿内侧壁是硬脑膜,反复冲洗,腔内放置引流管。术后3d复查CT,在CT室搬动病人时头部引流管不慎脱落,立即用无菌纱布覆盖伤口,观察伤口有少量渗血渗液,生命体征正常,CT提示恢复良好。术后病人神经功能恢复正常。患者住院期间未见其他并发症。
【护理评估】
1.疼痛评分 3分。
2.跌倒危险评分 4分。
3.自理能力评分 90分。
【主要护理问题】
1.疼痛 与颅内压增高有关。
2.有感染的危险 与留置硬膜下引流管、尿管有关。
3.有脱管的危险 与翻身、搬动患者有关。
4.自理能力部分缺陷 与患者术后卧床有关。
5.焦虑/恐惧 与患者再次住院、担心术后身体不能恢复有关。
6.知识缺乏 与患者不了解手术相关知识有关。
【护理目标】
1.患者疼痛减轻。
2.患者生命体征平稳,术后卧床期间生理需求得到满足。
3.患者出院前生活能够完全自理。
4.患者掌握疾病相关知识及注意事项,并能够复述。
【护理要点】
1.术前护理
(1)心理护理:该患者有3个月前的头部外伤史,于1周前出现症状,患者此次入院对手术治疗及其预后有较大的担心。责任护士应主动和患者沟通,讲解手术并必要性,解除患者对术后并发症的担心。稳定患者情绪,取得积极配合。
(2)积极完善术前准备:包括备皮、备血、生化等术前各种准备,了解患者全身症状。
2.术后护理
(1)体位:全麻清醒前,去枕平卧位,头偏向一侧。全麻清醒后手术当日,半坐卧位,床头抬高15°~30°。
(2)引流管的护理:引流管置于血肿后下方,多患侧卧位。多数慢性硬膜下血肿的患者,经钻孔引流即可治愈。但有个别患者,特别是病程较长,或引流后再出血,引流的效果不是很佳,需开颅手术清除血肿。因此,认真、细致、连贯的病情观察是十分必要的。
(3)脱管/拔管的紧急处理:一旦发生脱管,切勿自行安置,应立即报告医师,用无菌纱布按压伤口,及时更换敷料。同时观察患者的瞳孔、意识、生命体征变化。注意观察伤口是否合拢,有无脑脊液漏,定期复查CT。脱管属于护理不良事件,临床发生脱管后,24h报告总护士长,根据总护士长反馈措施,及时整改。
(4)预防引流管脱管/拔管:脱管将造成引流失败,后果严重。术后定时检查包扎固定及连接处胶布粘贴是否牢固。对躁动的患者使用约束带,告知患者及陪护人员引流管的重要性,预防计划外拔管,防止患者抓引流管或突然翻身坐起,外出检查或搬动病人时,应先夹闭引流管,将引流管安置妥当。
慢性硬膜下血肿是指伤后2~3周及以上出现血肿,出血缓慢。此患者术后恢复良好。提高患者自信心,鼓励积极功能锻炼,尽早回到工作岗位。
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