【病例介绍】
患者,女性,51岁,2d前车祸致头外伤、腰椎、肋骨骨折,当地医院给予骨折固定,1d前复查头颅CT见双额部血肿体积明显增大,考虑应手术治疗,给予右颞部血肿清除术及去骨瓣减压术,术中止血困难,术后患者未醒,鼻部及耳部流血,带气管插管。为求进一步诊治以“重型开放性颅脑损伤”转入我科。患者既往贫血数年,否认心脏病、高血压、糖尿病、肾病等病史。
入院查体:体温37.2℃,脉搏138次/分,呼吸22次/分,血压144/89mm Hg。意识深昏迷,查体不配合,瞳孔右侧3.0mm,对光反射迟钝,右侧瞳孔2.5mm,对光反射灵敏。刺激肢体肌力Ⅲ级,颈项硬,左侧巴宾斯基征(+)。
【辅助检查】
血常规:白细胞9.42×109/L,中性粒细胞0.84,淋巴细胞0.121,血红蛋白94g/L,红细胞3.2×1012/L,血小板51×109/L,血细胞比容0.29。白蛋白27.5g/L。活化部分凝血酶时间23.7s,纤维蛋白原定量1.7g/L。头颅CT:双额叶高密度影与术前对比明显增大,右侧侧脑室受压变形,中线左移(图9-7)。
图9-7 CT示
A.术前双额叶脑挫裂伤;B.双侧去骨瓣减压术后
【诊治经过】
入院后积极完善备血、检查等术前准备。在急诊全麻下行双额血肿清除术,术中顺利,术中输血800ml。术后入NICU病房,带回头部引流管2条,给予呼吸机辅助呼吸、留置颈静脉穿刺、尿管、胃管及持续胃肠减压。遵医嘱给予抗感染、止血、脱水、补液、化痰和雾化吸入等药物治疗。术后第3天转入普通病房,继续上述治疗。术后3d患者突然出现憋喘,血氧饱和度下降至63%,立即给予吸痰、翻身叩背。血氧饱和度低、吸痰时,痰管插入不畅,考虑气管插管堵塞,立即拔除,经口气管插管,血氧饱和度2min后上升并持续维持在95%以上,病人病情稳定,意识浅昏迷,术后9d病人转当地医院继续治疗,3个月后行颅骨修补术。
【护理评估】
1.GCS评分 7分。
2.疼痛评分 0分。
3.跌倒危险评分 1分。
4.自理能力评分 10分。
【主要护理问题】
1.意识障碍 与脑损伤有关
2.清理呼吸道无效 与留置气管插管、分泌物过多有关。
3.有误吸的危险 与留置胃管有关。
4.潜在并发症 颅内压增高、脑疝。
5.潜在并发症——感染 与留置颈静脉穿刺针、尿管有关。
6.有皮肤完整性受损的危险 与患者长期卧床有关。
【护理目标】
1.患者意识逐渐恢复,生命体征平稳。
2.患者呼吸道通畅,能有效吸出痰液,呼吸平稳。
3.患者的颅内压增高、脑疝、感染的早期迹象能够得到及时发现。
4.患者未出现因卧床所引起的并发症。
【护理要点】
1.气管插管堵塞的应急处理
(1)立即配合医师更换气管插管:选择型号适宜的气管插管(常用tyco医用气管插管,型号7.5,长度28cm;常用RUSCH无菌气管切开插管,管径7.5cm)。
(2)加强湿化:从拔出的气管插管发现,整个管腔下部几乎完全堵塞,痰痂呈黄褐色。原因可能为护士吸痰后将痰管缓慢向上提拉时,将少许的痰液带出并残留在管腔壁上,加之患者持续吸氧,痰液易被气流吹干,导致管腔内痰痂形成。因此,护士应加强气道湿化,否则,时间久了势必会使痰痂聚集范围逐渐扩大,甚至形成痰栓,堵塞套管。
(3)及时、适时、有效吸痰:吸痰时严格无菌操作;吸痰前检查吸痰管路是否通畅,在无负压的情况下将吸痰管轻插至不能插入为止,随后打开负压,边左右旋转边退出,有分泌物处稍作停留,防止将痰液潴留,动作要轻柔,禁止粗暴操作。每次吸痰前给予患者高浓度氧气吸入,每轮吸痰不超过2次,否则病人易产生剧烈咳嗽、喉头痉挛、呼吸抑制,导致血氧饱和度下降,而加重脑组织缺氧、水肿或出血。对于咳嗽反射好的患者,可给予适当刺激,使其自行将深部的痰由气管套管口喷出,然后从气管切口内吸净残余痰液,避免深部抽吸。吸痰操作中禁忌上下多次反复提、插;吸痰管一次一换,同一根吸痰管先吸净气道内痰液,再吸口、鼻腔内分泌物,不可重复进入气道。根据患者病情遵医嘱配制雾化吸入液。
2.康复护理 早期进行康复指导是降低脑挫裂伤患者致残率的关键环节。患者意识清醒后即可制订康复计划,配合理疗师指导功能锻炼。向病人及家属讲解康复训练是一个循序渐进的过程,要有耐心。
【健康教育】
严格限制探视人员,防止交叉感染;患者宜进食富含营养,易消化含纤维素多的食物,如鱼类、豆类、谷物类食物,多食蔬菜、水果,预防便秘和肠胀气;如原有症状加重,及时就诊。
免责声明：以上内容源自网络，版权归原作者所有，如有侵犯您的原创版权请告知，我们将尽快删除相关内容。
