【病例介绍】
患者,男性,37岁,因左顶部被人打伤后头痛、右侧肢体无力1h后入院。患者头痛伴头晕,无恶心呕吐,无意识障碍,伴右侧肢体麻木无力。随即来我院就诊,急诊头颅CT检查后以“颅骨骨折”收入院。患者既往体健,否认心脏病、高血压病、糖尿病、肾病等病史。
入院查体:体温36.6℃,脉搏92次/分,呼吸20次/分,血压114/70mm Hg。患者神志清语言流利、对答切题,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,左顶部3cm×3cm肿胀,压痛,右侧上肢肌张力3级,右侧上肢肌张力低,右侧肱二头肌腱反射活跃,巴宾斯基征阴性。
【辅助检查】
血常规:白细胞11.9×109/L,中性粒细胞0.76,淋巴细胞0.11,血红蛋白105g/L,红细胞3.5×1012/L,血小板149×109/ L,血细胞比容0.32。生化及凝血功能正常。头颅CT:左顶骨凹陷性骨折、骨折凹陷深度为1.5cm,骨折片刺入脑内,未见明显脑水肿(图9-8)。
图9-8 患者头部CT
A.左顶凹陷性骨折;B.凹陷性骨折整复术后
【诊治过程】
入院后急诊行凹陷性骨折整复术,左顶叶脑挫裂伤灶清除术。术后送回NICU病房,遵医嘱给予甲级心电监护、持续低流量吸氧、止血、抗感染、抗癫
、镇静等药物对症治疗。术后2d患者病情稳定,转回普通病房,继续上述治疗。术后第3日患者突发抽搐,小癫
发作1次,此后病情稳定无其他并发症发生。随后进行康复理疗、针灸治疗,协助右上肢功能康复。14d后患者康复出院。
【护理评估】
1.疼痛评分 6分。
2.跌倒危险评分 1分。
3.自理能力评分 60分。
【主要护理问题】
1.疼痛 与颅脑损伤有关。
2.潜在并发症——颅内压高 与颅骨骨折致继发性颅内出血有关。
3.潜在并发症——癫
与颅骨骨折致脑损伤有关。
4.有外伤的危险 与脑损伤引起的癫
有关。
5.自理能力缺陷 与外伤后肢体障碍有关。
6.知识缺乏 与不了解本身疾病有关。
7.焦虑/恐惧 与担心术后致残有关。
【护理目标】
1.患者疼痛时能够及时得到治疗,疼痛逐渐减轻。
2.患者发生癫
后能得到及时的治疗和护理。
3.患者疼痛时能够及时得到治疗,疼痛逐渐减轻。
4.患者住院期间安全得到保障,未发生外伤。
5.患者能掌握疾病相关知识及注意事项。
6.患者焦虑/恐惧感减轻,能够积极配合治疗护理。
【护理要点】
由于该患者为年轻男性,经历暴力受伤,且意识清楚,患者心理护理尤为重要。
1.术前心理护理 解释手术的必要性、手术方式和注意事项。教会患者自我放松的方法。理解同情患者,多与患者及家属沟通,鼓励家属和朋友给予患者关心和支持。主动满足患者需求,消除患者紧张心理。
2.术后心理护理
(1)增强患者信心:患者常因担心会有不同程度的后遗症,如头痛、头晕、失眠、躯体移动障碍、失语等而产生悲观、焦虑。特别是恢复时间长,进展缓慢时,更容易使患者及家属缺乏信心。护士应多与患者及家属进行沟通,关心体贴患者,及时发现情绪变化并进行安慰和开导。多鼓励和支持,帮助患者树立信心。
(2)积极给予社会支持。调动一切有利的社会支持系统,如领导、同事,解除患者的思想顾虑和对生活、工作的担忧。
(3)疼痛护理:及时评估患者疼痛情况,注意头痛的部位、性质,结合生命体征等综合判断,遵医嘱给予镇痛药物。为患者提供舒适的环境。
注意休息,劳逸结合,根据体力适当活动,避免过度劳累和过度用脑。各种功能锻炼要循序渐进。嘱患者3个月后到门诊复查。
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