颅骨缺损(一侧去骨瓣减压术后再次颅骨修补例)

【病例介绍】

患者,男性,42岁,入院前5个月由2m高处摔伤,当即意识不清,喷射性呕吐,CT检查示左侧硬膜外血肿、脑挫裂伤、左颞颅骨骨折,在我院急诊全麻下行左颞硬膜外血肿、挫伤脑组织清除术+去骨瓣减压术,现左颞颅骨缺损约10cm×9cm,左颞部皮肤塌陷,现求颅骨修补,门诊以“颅骨缺损”再次入院。患者既往体健,否认心脏病、高血压病、糖尿病、肾病等病史。

入院查体:体温36.7℃,脉搏75次/分,呼吸20次/分,血压110/80mm Hg。神志清,语言流利,语调正常,应答切题,检查配合,左颞颅骨缺损约10cm×9cm,左颞部可见一问号形手术瘢痕,双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反射灵敏,面纹存在,鼻唇沟无变浅,口角无㖞斜,伸舌居中,颈软、无抵抗,四肢肌力及肌张力正常,四肢活动自如。

【辅助检查】

血常规:白细胞5.8×109/L,中性粒细胞0.46,淋巴细胞0.422,血红蛋白147g/L,红细胞5.0×1012/L,血小板228×109/ L,血细胞比容0.43。生化及凝血功能正常。头颅CT:左颞硬膜外血肿清除术后,左颞颅骨缺损(图9-9)。

图9-9　患者头部CT
A.左额颞颅骨缺损;B.颅骨修补术后

【诊治过程】

入院后完善各项相关检查,积极术前准备,并行头颅CT扫描+颅骨三维重建,钛板塑形。术后第2日全麻下行左颞颅骨缺损修补术。按原手术切口开颅,小心分离皮肤与硬脑膜,避免损伤硬脑膜及脑组织,术中积极止血,严格执行无菌操作。术后遵医嘱给予心电监护持续低流量吸氧、抗感染、止血、补液等药物对症治疗。患者术后3d肢体突发抽搐1次,持续时间约10s,考虑短暂癫发作,遵医嘱立即给予抗癫药物治疗后症状缓解。术后生命体征平稳,切口愈合良好,无感染无其他并发症发生,住院7d后痊愈出院。

【护理评估】

1.疼痛评分 0分。

2.跌倒危险评分 2分。

3.自理能力评分 95分。

【主要护理问题】

1.焦虑/恐惧 与患者担心手术预后有关。

2.舒适的改变 与术后疼痛、留置尿管有关。

3.潜在并发症 癫。

【护理目标】

1.患者焦虑/恐惧程度消失,积极配合治疗护理。

2.患者术后未发生相关并发症。

3.患者主诉不适感消失。

【护理要点】

1.术前护理

(1)心理护理:该患者主动要求颅骨修补术,说明其对颅骨修补术基本知识一定的了解。但对手术的风险性、麻醉和手术方式存在紧张和恐惧心理,护士应积极解答患者及家属提出的疑虑,使其配合手术。

(2)皮肤准备:患者为去骨瓣压术后,毛发及手术后瘢痕凹陷容易积存污垢,因此行颅骨修补术前要常规清洁,术前备皮时,观察切面有无毛囊炎,动作轻柔,用力适当,防止刮破头皮及压迫脑组织。

2.术后护理

(1)病情观察:护士巡视病房时,注意观察患者有无肢体突然抽动或全身抽搐、意识丧失,并注意患者的肢体运动功能、语言功能及有无精神障碍。

(2)卧位护理:按全麻术后护理常规,清醒后床头抬高15°~ 30°,平卧位、健侧卧位交替,有利于颅内静脉回流,减轻脑组织受压,防止面部水肿。

(3)切口观察及处理:观察切口有无肿胀、压痛、植片有无浮动和排异反应等情况。观察敷料有无渗血渗液和松动,防止植片与硬脑膜之间存在腔隙发生积液。

(4)疼痛护理:及时评估患者术后疼痛情况,遵医嘱及时给予镇痛药物,防止颅内压增高发生。

(5)饮食护理:术后6h清醒后,鼓励半流质饮食,进食高蛋白质、高维生素、易消化食物,保持排便通畅。

(6)引流管的护理:术后引流袋低于创腔30cm,妥善固定,防止引流管意外脱落,定时挤压引流管,保持引流通畅。密切观察引流液的颜色、性状、数量,详细记录。如引流液突然增多或颜色由淡变红,应及时报告医师。

【健康教育】

1.头部保护 拆线后3周内不能洗头,保持切口周围的皮肤清洁,勿搔抓、摩擦、撞击修补部位,防止皮肤损伤感染、骨瓣错位及骨折。如果切口出现红、肿、热、痛症状要及时就诊。

2.适当活动 钛是一种金属材料,可导热,指导患者勿在高温环境下工作,夏天避免头部暴晒,外出时带太阳帽或遮阳伞。鼓励患者参加社会活动,保持乐观积极的心态,注意休息,生活规律,营养均衡。

3.预防癫指导患者家属注意观察患者有无肢体突然抽动或全身抽搐、意识丧失等癫发作症状。出院后继续服用抗癫药物,勿突然停药。教会家属癫发作时的急救方法。

4.复查时间 术后1个月、6个月、1年复查CT。查看颅骨瓣植入后生长及异常情况。