外伤后脑积水(颅内血肿清除术后出现脑室积水行-分流术例)

【病例介绍】

患者,男性,52岁,头部外伤开颅术后2年、颅骨修补术后1年余,间断癫发作、右侧肌张力增高3个月就诊,曾于当地医院行头颅CT示交通性脑积水。门诊以“交通性脑积水”收入院。患者既往曾行颅内血肿清除术、去骨瓣减压术、颅骨修补术,有癫发作史等病史,否认心脏病、高血压病、糖尿病、肾病等病史。

入院查体:体温36.7℃,脉搏80次/次,呼吸20次/分,血压130/80mm Hg。面容正常,神志清楚,查体不配合,言语稍含糊,记忆力、定向力、理解力不佳,左颞弧形手术切口瘢痕,长约15cm,双侧瞳孔等大正圆,直径3.0mm,对光反射灵敏,脑神经(-),颈软无抵抗,生理反射存在,病理征未引出,右上下肢肌张力增高,伴不自主颤动,肌力:右上下肢Ⅳ级,左上下肢Ⅴ级。

【辅助检查】

血常规:白细胞5.89×109/L,中性粒细胞0.434,淋巴细胞0.418,血红蛋白144g/L,红细胞4.4×1012/L,血小板91×109/ L,血细胞比容0.43。生化及凝血功能正常。头颅MR:左侧脑室明显扩张,以前角扩张为著,双侧上颌窦、筛窦、蝶窦内见异常信号(图9-10)。

【诊治过程】

入院后积极完善术前准备,并给予腰椎穿刺术,测脑室压力,化验脑脊液等检查待患者生命体征稳定后在全麻下行左侧脑室-腹腔分流术。术后第2天查体神志清晰,言语较前清楚,查体较配合,头部、体部切口愈合好,无炎性渗出。术后第3天,患者主诉头痛,监测血压在正常范围,遵医嘱对症处理后上述症状约30min缓解,术后给予止血、营养神经、预防感染、抗癫等治疗。

图9-10　CT示
A.右额颞局部脑膨出;B.右额颞顶广泛脑软化交通性脑积水

【护理评估】

1.疼痛评分 3分。

2.跌倒危险评分 5分。

3.自理能力评分 60分。

【主要护理问题】

1.疼痛 与颅内压增高有关。

2.潜在并发症 颅内压增高。

3.潜在并发症 颅内压低。

4.潜在术后并发症 分流管堵塞、术后感染、腹胀。

5.潜在并发症——感染 与留置头部引流管、尿管有关。

6.有外伤的危险 与癫发作有关。

7.自理能力缺陷 与肢体活动无耐力有关。

【护理目标】

1.头痛时及时处理,无脑疝形成。

2.术后无并发症发生以及发生并发症时能够做到及时发现并处理。

3.患者住院期间未发生外伤。

4.患者自觉舒适度逐渐增强。

5.患者住院期间的生活需求得到满足。

【护理要点】

1.术前护理

(1)心理护理:该患者有脑外伤及颅脑手术史,加之社会、家庭、经济等方面的压力,患者常有担心手术出现意外、致残等心理活动。因此,责任护士要做好耐心解释工作,并通过宣传手册使患者了解所患疾病的相关知识,取得患者信任感。积极手术配合。

(2)对症护理:该患者有癫发作病史,做好安全宣教,防止意外跌倒。

2.术后护理

(1)体位:平卧或侧卧位,床头抬高15°~30°,利于颅内静脉回流,降低颅内压。

(2)病情观察:术后重点观察V-P分流术后患者有无呼吸困难、气促、大汗、肢体偏瘫等症状。如出现腹痛、腹胀、食欲缺乏等症状,主要是脑脊液对腹膜刺激所致,1周左右症状可消失。

(3)遵医嘱定时按压分流泵:术后阀门均用记号笔做好标识,术后前3d每日按压阀门3次,每次15下左右,按压时如果分流泵表面皮肤可弹起说明分流管通畅,反之则为阻塞,应立即通知医师。

(4)预防并发症。①分流管阻塞:患者可出现颅内压增高、按压分流泵有阻力、皮下隧道积液。婴儿可有“落日征”表现。术后嘱患者经常变换体位,使分流管随肠蠕动自由伸直。②分流过度:原因多为分流管选择不当、分流装置设计不合理。③感染:多是分流管皮下途径长,切口较多(头、颈、腹三个切口),增加了局部感染机会。可出现切口皮下脓肿、腹膜炎甚至可导致脑膜炎、脑室炎等颅内感染。术后应保持切口干净、干燥,及时更换敷料。注意监测体温的变化,及时给予腰穿、脑脊液常规、生化、细菌培养等。

(5)防止腹腔导管脱出:临床常见导管自腹部切口脱出,主要原因是皮下隧道太浅、营养不良、皮下脂肪薄。导管一旦脱出,立即取无菌纱布覆盖切口,并通知医师,由医师将更换后的分流管改道重新放入腹腔内,缝合伤口,保持伤口局部清洁。

【健康教育】

1.出院后分流管护理:V-P术后患者出院终身带管。指导患者出院后适当挤压分流管按压阀门,保持分流管通畅。活动时适当用力,防止扭曲拉断分流管。

2.注意休息,半年内不能做重体力劳动和运动。加强营养,提高抵抗力,预防感染。1个月后复查头颅CT,不适随时就诊。