【病例介绍】
患者,男性,55岁,于2h前家属发现其倒于家中地上,呼之不应,问之不答,意识浅昏迷,浑身恶臭,口角有血性呕吐物,鼻腔有血块,下身有大小便痕迹,无肢体抽搐,全身多处外伤,急诊以“昏迷待查”。入院后呈嗜睡状态精神差,一般情况极差,大小便失禁。家属代诉患者既往有高血压、脑出血、可疑心脏病史。
入院查体:体温37.5℃,脉搏100次/次,呼吸30次/分,血压132/80mm Hg。患者意识嗜睡,精神差,呼唤睁眼,言语不清,口角、口腔内有血性分泌物,双侧瞳孔等大等圆,直径2mm,对光反射迟钝,颈软;右侧颞顶部有5cm×5cm皮肤破溃,额部有3cm× 4cm皮肤破溃,右侧上臂外侧有10cm×12cm压疮,骶尾部有10cm×12cm压疮,中心深达骨面,右侧肩胛处有7cm×9cm压疮,深度1.2cm,累及筋膜,皮肤破损及压疮处均有恶臭味,脓性分泌物,周围组织水肿,双腋下可见玫红色片状皮疹,右手两指缺如。右侧肢体肌力Ⅱ级,肌张力弱,左侧肢体正常,双侧病理征阴性。
【辅助检查】
血常规:白细胞17.02×109/L,中性粒细胞0.88,淋巴细胞0.02,血红蛋白164g/L,红细胞5.4×1012/L,血小板176×109/ L,血细胞比容0.5,白蛋白33g/L。肌酐473μmol/L,尿素氮59.3mmol/L,尿酸1185μmol/L,胆红素23.7μmol/L。凝血机制异常。头颅CT示:右颞顶部脑出血,陈旧性脑出血。
【诊治经过】
患者病情危重,报病危。入院后监测血氧饱和度在85%~ 88%,经NICU医师会诊后转入NICU继续治疗。给予经口气管插管呼吸机辅助呼吸、留置颈静脉穿刺、尿管、胃管。抗感染、促醒、保肝、祛痰、营养支持、血管活性药物维持血压等治疗。根据患者痰培养、血培养及伤口分泌物培养调整抗生素应用。及时完善各项检查,胸腹CT示双肺感染,双下肺为著,右下肺实变,纵隔内多个肿大淋巴结,胆囊体积增大:头颅CT示双侧颞叶局部脑梗死及软化灶形成。脑内多发腔隙性脑梗死及软化灶,右侧上颌窦炎;腹部超声:脂肪肝、胆囊增大、胆汁淤、泥沙样结石不除外。请神经内科、皮肤科、烧伤科、消化科等相关科室会诊。梅毒RPR1∶128(+),皮肤科考虑二期梅毒,给予注射用苄星青霉素,240万U,肌内注射,1/周,持续3周。烧伤科嘱每日给予全身伤口换药。经治疗,患者7d后脱机拔管,意识清楚,生命体征平稳。根据病情转入普通病房,经积极治疗,右肺下叶呼吸音稍弱,双下肢不肿,颈背部伤口已有新生上皮覆盖,骶尾部压疮愈合,肾功能指标降至正常,血象基本正常,真菌G试验阴性,血电解质基本正常,住院37d后转入传染病医院继续治疗。
【护理评估】
1.GCS评分 6分。
2.疼痛评分 0分。
3.跌倒危险评分 5分。
4.自理能力评分 0分。
【主要护理问题】
1.意识障碍 与脑损伤有关。
2.潜在并发症 颅内压增高。
3.潜在并发症——感染 与留置尿管、锁骨下静脉穿刺有关。
4.有误吸的危险 与留置经口气管插管、胃管有关。
5.有受伤的危险 与意识障碍有关。
6.皮肤完整性受损 与长期卧床有关。
7.躯体移动障碍 与活动无耐力有关。
8.自理能力部分缺陷 与本身疾病有关。
9.绝望 与身体形象改变、隔离有关。
10.焦虑 与健康状况改变有关。
【护理目标】
1.患者意识逐渐清楚,生命体征正常。
2.患者颅内压增高的早期迹象或出现时能够得到及时发现并处理。
3.患者未发生误吸。
4.患者压疮得到愈合,皮肤完好。
5.患者在帮助下可以下地活动。
6.患者卧床期间的生活需要得到满足。
7.患者能正确认识已发生的改变,积极配合治疗护理。
8.患者能描述减轻焦虑程度的方法。
【护理要点】
1.病情观察 护士巡视病房时,重点观察患者的意识、有无肢体突然抽动或全身抽搐、意识丧失,肢体运动功能、语言功能及有无精神障碍。
2.压疮护理
(1)使用气垫床,四肢使用减压用具。保持病衣、床单位干净、整洁,随脏随换。
(2)加强翻身次数,每小时1次。翻身时将身体抬起再挪动位置,避免拖、拉、拽。
(3)清创。皮肤破损处给予碘伏消毒,每日4次;氧疗,暴露破损部位,保持局部干燥。右侧肩胛处骶尾处两处压疮首先给予0.2%过氧化氢、生理盐水消毒,清除腐肉、坏死组织直至有新鲜出血,碘伏消毒后局部覆盖磺胺嘧啶银纱布,每日2次换药,如渗血过多及时换药。骶尾处压疮严重深达骨面,愈合难度较大,经骨科会诊后给予红砂条填充伤口,每日换药,压疮创面35d完全愈合。
(4)填写外带压疮评估表,24h内报片区总护士长。
3.操作预防 梅毒虽属于性传播疾病,但平时护士操作时也要做好自我防护,操作时戴手套,避免针刺伤。
4.心理护理 由于患者病情复杂多变,住院时间长,长期卧床,需要专人长期照顾,认为自己是家庭的负担,对是否能治愈也产生怀疑,对医护人员缺乏信心,产生绝望心理。又由于大面积压疮形成后严重感染腐臭,患者否定自我形象,认为自己不再是一个完整的人。护士对患者表示同情和理解,尊重患者,细心护理患者,与患者建立密切的护患关系。患者入院前生活能自理,经济困难,曾有吸毒史、Ⅱ期梅毒,存在自卑心理,鼓励病人要有战胜疾病的信心,使其主动配合治疗护理。
5.饮食护理
(1)补充营养:营养障碍是压疮发生的原因之一,鼓励患者多食鱼肉、猪肉、鸡蛋、牛奶、水果及蔬菜等。
(2)营养支持:由于患者创面大,血浆蛋白丢失过多,已产生低蛋白血症,需及时补充,根据医嘱定时输血浆、人血白蛋白,以保证患者正常的血浆蛋白含量。
6.消毒处理 谢绝探视,定时开窗通风换气,每次30min,保持病室空气流通。房间每天2次紫外线消毒,每次30min。病人的伤口敷料、床单、被褥、病衣按特殊感染污物处理。
【健康教育】
1.积极为患者及家属讲述疾病相关知识,解答患者及家属提出的疑问。
2.告知生活中避免危险因素、减少摩擦力和剪切力、保持皮肤干燥清洁,并注意加强营养等。
3.鼓励患者乐观向上的生活态度,指导患者家属为其做功能锻炼,避免因长期卧床造成肢体功能障碍。
免责声明：以上内容源自网络，版权归原作者所有，如有侵犯您的原创版权请告知，我们将尽快删除相关内容。
