【病例介绍】
患者,男性,25岁,主因发热1个月、头痛呕吐5d、意识不清6h入院。患者于1个月前开始出现发热,体温37~39℃,5d前突然出现头痛,呕吐呈喷射状,6h前出现意识不清,躁动不安,大小便失禁,在外院行CT检查,怀疑右小脑脓肿,急来我院就诊,以“右小脑脓肿”收住。患者既往有中耳炎等病史,无高血压、冠心病等病史。
入院查体:体温37.8℃,脉搏86次/分,呼吸20次/分,血压125/80mm Hg。神志恍惚,烦躁不安,双眼向左凝视,双侧瞳孔等大、等圆,直径约3mm,对光反射灵敏。右耳道口可见脓性物,味恶臭,四肢肌张力增高,键反射增强,颈项抵抗,巴宾斯基征阳性。
【辅助检查】
血常规:白细胞13.54×109/L,中性粒细胞0.653,淋巴细胞0.302,血红蛋白152g/L,红细胞5.2×1012/L,血小板165×109/ L,血细胞比容0.37。血生化及凝血功能正常。
【诊治经过】
入院后立即给予降颅压及抗感染治疗,急诊行MRI检查,检查过程中患者突然出现呼吸骤停,心率200次/分、血压80/50 mm Hg,呼吸0,瞳孔散大,直径约4.5mm,对光反应消失。立即给予人工呼吸、经口气管插管、简易呼吸器辅助呼吸。遵医嘱给予盐酸肾上腺素、尼可刹米(可拉明)、洛贝林、毛花苷C等药物对症治疗。约15min后患者出现缓慢自主呼吸。急查MRI示右小脑脓肿并枕骨大孔疝形成,急诊行额顶部钻孔侧脑室置管引流术,术中有清亮脑脊液喷出,待压力下降后接引流袋。术后回NICU监护病房。4d后患者病情稳定,意识转为清醒,再次手术行枕部钻孔小脑脓肿穿刺引流术,术中抽出脓液约20ml,脓液送细菌培养。术后继续上述药物治疗。住院27d转当地医院继续治疗。
【护理评估】
1.GCS评分 5分。
2.疼痛评分 6分。
3.跌倒危险评分 6分。
4.自理能力评分 0分。
【主要护理问题】
1.疼痛 与颅内压增高有关。
2.急性意识障碍 与脑脓肿、脑疝有关。
3.潜在并发症——脑疝 与颅内压增高有关。
4.潜在并发症——癫
发作 与脑脓肿有关。
5.体温过高 与脑脓肿有关。
6.有引流不畅的危险 与术后安置引流管有关。
7.有误吸的危险 与留置气管插管、胃管有关。
8.有受伤的危险 与突然意识丧失有关。
9.有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床、大小便失禁有关。
10.潜在并发症——感染 与留置尿管有关。
11.营养失调——低于机体需要量 与呕吐有关。
12.自理能力缺陷 与认知障碍有关。
【护理目标】
1.患者疼痛减轻或消失,生命体征维持在正常范围。
2.患者意识逐渐恢复,表现为意识清醒。
3.随时监测体温,控制体温在正常范围。
4.患者发生脑疝及癫
发作的前期症状被得到及时观察和治疗。
5.患者皮肤完好,未发生压疮。
6.患者安全得到保障,无护理不良事件发生。
7.严格遵医嘱用药,确保治疗疗效,满足患者基本生活需要。
8.患者的营养状态能够保持良好。
【护理要点】
1.就地急诊抢救
(1)争分夺秒配合抢救。建立静脉通路,立即给予口对口人工呼吸,经口气管插管,遵医嘱应用急救药物。
(2)判断休克征象,降低颅内压。遵医嘱快速静脉滴注20%甘露醇或静脉壶入呋塞米降低颅内压。急诊MRI检查,明确颅内情况。
(3)严密观察患者意识、瞳孔、生命体征的变化。
(4)积极完善术前准备,如剃头、皮试、配血、导尿、术前用药、佩戴红色腕带、手术部位标识等。
(5)保持呼吸道通畅。及时清除口腔内分泌物和呕吐物,防止误吸。保证充足的氧气吸入,血氧饱和度在90%以上。
(6)交接。责任护士与手术室护士双方再次核对腕带信息和手术部位,详细填写手术病人交接登记本。
2.术后护理
(1)预防颅内压增高:抬高床头20~30cm。控制体温在37℃以下。
(2)合理补液:每日2000~2500ml,应用渗透性脱水药、利尿药、短期大剂量激素等以预防脑干和上颈髓水肿。
(3)预防窒息:鼓励病人咳嗽,及时咳出痰液。病人无力咳嗽或反射减退不能咳出痰液时,及时用吸引器吸出口腔内分泌物,必要时气管切开,防止误吸。
(4)心理护理:该患者为年轻患者,经过抢救清醒后患者会有一段时间心理不接受自己的病情,护士要根据患者的心理接受能力为其进行心理疏导,医生对其家属讲述患者的病情,回答患者及家属提出的疑惑,消除其思想顾虑。
【健康教育】
1.向患者讲解避免颅内压增高的原因、症状以及相关促发因素。
2.避免用力咳嗽和用力排便。
3.保持呼吸道通畅。
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