颅脑损伤伴发精神症状

【病例介绍】

患者,女性,47岁,入院前1h被他人打伤,伤后意识不清,四肢抽搐,伴头痛、头晕、恶心、牙关紧闭,但无两眼上吊,无呕吐、口吐白沫;患者诉后颈部、腹部、腰背部、右足腕疼痛,为求进一步检查治疗,伤后4h急诊以“脑震荡、全身多处软组织损伤、外伤性癔症”收住院。患者既往体健,否认高血压、心脏病、糖尿病、肾病等病史。

入院查体:体温36.5℃,脉搏72次/分,呼吸20次/分,血压110/70mm Hg。神志清,语言流利,应答切题,查体配合,右前额有5cm×3cm软组织肿胀,有皮下淤血,双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反射灵敏,面纹存在,鼻唇沟无变浅,口角无㖞斜,伸舌居中,右足外踝肿胀淤血;后颈部压痛,心肺部检查阴性,右上腹压痛明显,无反跳痛,腰背部压痛;浅反射存在,病理反射未引出,四肢肌力肌张力正常;右足外踝压痛,无畸形、骨擦感。

【辅助检查】

血常规:白细胞9.02×109/L,中性粒细胞0.748,淋巴细胞0.175,血红蛋白123g/L,红细胞4.5×1012/L,血小板297×109/ L,血细胞比容0.38。生化及凝血功能正常。头颅CT:未见明显异常。

【诊治过程】

患者入院后抽搐时有发作,平均每日1~2次,发作无规律,在睡眠中、谈话中、与人争辩时均可发作,发作时患者呈仰卧位或者摔倒呈仰卧位,胡言乱语,头颈左右摇晃,双手不自主摆动,双下肢上下摔打。在排除癫抽搐发作后,给予相应的镇静、营养神经和对症治疗,并请心理科会诊协助诊治。考虑患者焦虑情况较为严重,给予患者心理开导,并耐心解释病情,患者表示理解。后期治疗包括药物治疗和心理疏导。经过28d精心治疗及护理,患者痊愈出院,出院时饮食、睡眠可,抽搐未再发作。

【护理评估】

1.疼痛评分 7分。

2.跌倒危险评分 5分。

3.自理能力评分 20分。

【主要护理问题】

1.疼痛 与头皮损伤、身体软组织损伤有关。

2.有外伤的危险 与脑损伤引起的躁动、意识障碍有关。

3.潜在并发症——感染 与留置尿管有关。

4.语言沟通障碍 与精神症状有关。

5.焦虑/恐惧 与患者担心预后有关。

6.自理能力部分缺陷 与疼痛有关。

7.知识缺乏 缺乏疾病相关知识。

【护理目标】

1.患者疼痛得到缓解。

2.患者住院期间的安全得到保障,未发生外伤。

3.患者焦虑/恐惧程度减轻,配合治疗护理。

4.患者住院期间未发生相关并发症。

5.患者的生活得到保障。

6.患者能够掌握疾病相关知识及注意事项,并能复述。

【护理要点】

1.安全护理 患者在意识障碍状态下可出现类似躁狂发作的症状,此时极易发生意外,如坠床、碰伤等,因此必须强化防范措施,如加设床档、床尾挂防坠床标示,用棉垫包裹腕、肘、膝、踝等关节以束缚身体,切忌强行制动,以免造成骨折。防范自杀、自伤、伤人、毁物等行为。家属应签署使用约束带知情同意书,护士要做好约束带使用的知识宣教。

2.心理护理 向病人及家属说明出现此类症状的原因、发展、预后等,减轻他们的心理负担,使其充分理解患者的行为言谈以及过激行为。取得患者合作,满足其合理要求。鼓励患者配合心理医师做问卷调查及心理辅导。

3.生活护理 谢绝探视,保持病室安静,保证充足的睡眠,减少对患者的干扰因素。

4.饮食护理 给予充足营养和水分,多食富含维生素、纤维素食物。

【健康教育】

1.提高其心理安全感。

2.鼓励抑郁的患者说出自己的感受,增强其心理适应能力。

3.患者出院时,嘱患者继续休息1个月,避免过度劳累和精神刺激,定期复查,不适及时随诊。