神经导航(neuro-navigation)已经逐步成为神经外科常规技术之一,应用的范围也逐步扩大。其穿刺成功率高,血肿清除彻底,引流管到达预定靶点准确率为100%,穿刺部位出血率低、临床效果好。
【术前准备】
1.手术预约 手术医师术前1d预约手术,手术申请条件注明“备术中导航系统”字样。
2.术前访视 巡回护士或器械护士于术前1d持“手术访视记录本”到病房进行术前访视。同时巡回护士应通过查阅病历或者询问病房主管医师评估病人以下内容:①术前诊断;②手术方式、麻醉方式;③血型及是否备血;④术前五项化验结果;⑤主要病史、月经史及特殊病情等;⑥过敏史及皮试结果;⑦备皮情况;⑧嘱病人术前8~12h禁食、术前4~6h禁水。
3.心理护理 神经导航是近年应用于临床的新技术,其定位精确、术中可实时显示手术达到的部位,给微创神经外科创造了条件。但是许多患者和家属对这种新的技术还缺乏了解,加上疾病本身的因素,术前难免有程度不同的情绪紧张。术前给予必要的解释,充分说明神经导航精确定位、消除手术的盲目性和最大限度减轻手术创伤的优点,以便消除患者的手术恐惧感,并可以得到患者的积极配合。
4.术前1d准备
(1)术前1d行头部MRI或CT扫描。①MRI扫描要求:常规行SE序列T1、T2、DTI连续无间断薄层扫描和增强扫描,层厚1~3mm;②CT扫描要求:薄扫,层厚1~3mm(最好120层以上),扫描范围包含整个头部(上至颅顶,下至鼻尖)。
(2)完成导航手术计划。手术计划包括标记病灶区(出血部位)和设计手术路径(可根据需要设计多个路径),如有需要,应再标记出重要脑组织或需要避开的血管及重要功能区。
5.物品准备 除常规开颅手术所需物品外,还应备Brain-Lab手术导航系统1套,包括导航手术计划工作站、移动式导航主机、移动式红外线探测仪、导航手术器械1套[包括导航探针2个(无菌和非无菌各1个)、参考架2个(无菌和非无菌各1个)、参考架底座通用夹具1个、头架用参考架接臂1个、器械适配用参考架4个(型号尺寸分别为M、ML、L、XL)、器械适配用参考架底座夹4个(型号尺寸分别为S、M、L、XL)、手术器械万能校准注册器1个、器械适配器安装工具1个]和导航注册用工具包(包括ZTOUCH激光注册器1个、SOFT-TOUCH注册器1个)。
【手术流程】
1.接病人进手术室,将手术计划导入导航设备。
2.全身麻醉后,摆体位,上头架。安装参考架,完成导航注册。
3.注册完成后,导航探针引导下设计手术入路,确定开颅点,并在患者头皮上画出“切入点”位置。
4.常规消毒、铺单;安装无菌参考架。
5.在导航系统引导下,以“切入点”为中心开一小骨窗,切开硬脑膜后,“注册”安装有导航移动参考架的穿刺引流管。
6.在导航系统引导下,穿刺管尖端先与“切入点”相重叠,穿刺管的虚拟延长线与“切入点”到“靶点”的连线相重叠,此时即可缓缓刺入穿刺管。
7.这时导航屏幕上将显示出穿刺管尖端向“靶点”缓缓靠近,等与“靶点”重合后穿刺结束,有颅内出血从穿刺管流出则穿刺成功,卸掉导航移动参考架,退出金属导芯。
8.颅内出血的,接引流袋行颅外引流;脑积水患者行脑室内穿刺的,将脑室管连接后经皮下隧道置入腹腔,完成脑室-腹腔分流。
9.固定引流管,关颅,手术结束。
【注意事项】
1.导航注册时,采用两种注册方式:头皮标记物注册(Mark)、激光表面注册。采用头皮标记物注册时,在行CT或MRI扫描中直至手术室注册成功之前,应保证至少6枚以上Mark不脱落、不移位,这是手术成功的关键之一。尤其对神志不清的患者,必要的肢体约束能防止Mark的脱落。在搬运过程中,应进行明确而严格的交接班。
2.无论头皮标记物注册还是激光表面注册,在行CT或MRI扫描时都要保证患者头部固定,以保证术前影像的清晰性、准确性,这也是导航手术成功的基本条件。
3.穿刺治疗手术是神经外科常用的手术之一,穿刺后的外引流或者脑室-腹腔分流术后,由于颅内压力状态的改变,可能发生继发性颅内出血。观察术后生命体征的改变,以GCs评分定量记录患者术后的意识变化过程,有助于了解患者术后的病情进展趋势。
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