高血压急症的治疗策略是什么

及时正确处理高血压急症十分重要。如能在短时间内缓解病情,就可能遏制进行性或不可逆性的靶器官损害,降低致残率和病死率。

(1)高血压急症的治疗原则

①立即静脉应用起效快、半衰期短且便于调节剂量的降血压药物,如硝普钠、硝酸甘油、乌拉地尔和艾司洛尔;也可选择钙离子拮抗剂地尔硫和尼卡地平等。

②先在数分钟至2小时内,使平均动脉压降低20%~25%,或舒张压降至100~110mmHg,在随后的2~6小时将血压降至较安全水平,一般为160/100mmHg左右。如果患者能够耐受,并且临床情况稳定,在以后24~48小时逐步降低血压,达到正常水平。老年患者应注意,必须保持略高于正常的血压,才能维持正常的脑血流量。

③同时治疗高血压急症的原发病或并发症,并使血压逐渐达标:a.缺血性脑卒中在急性期3~5天不必积极降低血压,血压可保持在160~180/ 100~110mmHg,恢复期,血压也应逐渐降至正常水平。b.出血性脑卒中只有在血压>200/ 130mmHg时,才考虑降血压治疗,严密监测血压,血压控制目标不低于160/100mmHg。c.伴有高血压的急性左心衰竭,降血压治疗的疗效明确。快速降低血压至正常,可减轻左心室前、后负荷。硝普钠可减轻心脏前、后负荷,改善心脏功能。亦可用血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)硝酸盐制剂。控制目标是血压下降至<140/90mmHg。d.血压升高伴心绞痛、心肌梗死者可选用硝酸甘油或地尔硫静脉滴注,既可降低血压,又可改善心肌氧供;也可以选用β受体阻滞剂和ACEI或ARB口服。控制目标是疼痛消失,舒张压< 100mmHg。e.发生主动脉夹层时,尽量使血压进一步降至正常理想或低限水平,如110~120/70~ 80mmHg或更低些,只要能满足重要脏器供血即可。

④高血压急症在静脉滴注抗血压药物的同时,应开始合用口服降血压药物。待口服用药5~7个半衰期后,可开始逐渐减少静脉用药量直至停用。若在用药过程中,血压波动过大,可随时调整静脉用药速度。

⑤以循证医学为指导选择疗效肯定的药物,既要有效降血压,又要安全,可靠地保护心、脑、肾重要靶器官,还要达到延长寿命、改善生活质量的最终目标。

⑥合理配伍,使药效协同或相加,不良反应互相抵消,还要考虑少担风险多获益。

⑦去除诱因,控制病因。

⑧定期评估,危险分级,强化控制高危人群,全面综合控制心脑血管疾病的多重危险因素(如高脂血症、糖尿病、吸烟、肥胖及不活动等)。

(2)常用静脉降血压药物

①硝普钠:高血压危象首选药物,作用快,持续时间短,剂量容易控制,直接扩张静脉和动脉,降低心脏前、后负荷,降血压作用快速,效果显著。用药时,应对血压进行监测,如无监护仪,则应每2~3分钟测血压1次,直至药物剂量与血压控制达到稳定。肝、肾功能不全者慎用。

②硝酸甘油:较大剂量硝酸甘油不仅使静脉扩张,同时扩张动脉,降低外周血管阻力,减轻心脏前、后负荷,对高血压心脏病伴有心绞痛或急性左侧心力衰竭者尤为适用。高血压危象在应用硝普钠时间过长或剂量过大时,易发生毒性反应,可用硝酸甘油替代。硝酸甘油可引起头痛及心动过速,持续给药12~24小时易产生耐药现象,可间隔给药。

③乌拉地尔:具有阻断外周血管α1肾上腺能受体和兴奋中枢与5-羟色胺受体的双重作用,能显著降低外周血管阻力,减轻心脏负荷,对心率影响小,在降低血压的同时维持心、脑、肾重要脏器的血液供应,可用于治疗高血压急症和充血性心力衰竭。