心力衰竭和心功能不全

前面我们说过,无论哪一种心脏病,最终都可能会发展到心力衰竭,顾名思义,心力衰竭就是心脏的射血力气衰弱和要枯竭了。从医学上讲,心力衰竭是由于任何原因的初始心肌损伤(如心肌梗死、心肌病、血流动力学负荷过重、炎症等)引起心肌结构和功能的变化,最后导致心室泵血和(或)充盈功能低下。主要表现是呼吸困难、无力和液体潴留。而且心衰是一种进行性的病变,一旦起始,即使没有新的心肌损害,临床亦处于稳定阶段,仍可通过心肌重构不断发展。图2-9就比较形象地展现了心力衰竭时的样子,我们看到这是一个老年人模样的心脏,它形容憔悴,呼吸困难、面目水肿,还有出汗和虚弱。

心功能不全所包括的范围就更广了,它不但包括了症状严重的心力衰竭,还包括了尚未出现临床症状的、但已经有各种心脏功能不全表现的“前心力衰竭”阶段。也就是说,心力衰竭是心功能不全的较严重阶段。但并不是所有的心功能不全都表现为心力衰竭。

目前,在临床上对心功能不全的程度判断还使用1957年美国纽约心脏学会分级办法(NYHA心功能分级),这个办法分为4个级别。

Ⅰ级,日常活动无心衰症状。

Ⅱ级,日常活动出现心衰症状(呼吸困难、乏力)。

Ⅲ级,低于日常活动出现心衰症状。

Ⅳ级,在休息时出现心衰症状。

这个办法用了半个多世纪,自然有它的优势,但在临床中它所反映的左心室收缩功能的射血分数与心功能分级症状并非完全一致,而且主观性较强,同样一个症状,乐观的人和悲观的人自认为的心功能不全级别会有差别,有些心力衰竭已经非常重、有猝死高危风险的患者也可能表现为很轻的NYHA心功能分级。因此在2001年开始,美国心脏病学会又加用了另一种按阶段方法分期。

按阶段分期法是根据心衰发生、发展的过程,从心衰的高发危险人群进展成器质性心脏病,出现心衰症状直至难治性终末期心衰,分成A、B、C、D4个阶段,这样就为心衰的早期防控提供了从“防”到“治”的全面概念。当然这4个阶段不同于纽约心脏学会(NYHA)的心功能分级,是两种不同的概念,目前可以结合两者一同使用。

1.阶段A 为“前心衰阶段”,此阶段包括心衰的所有高发危险人群,但目前尚无心脏的结构或功能异常,也无心衰的症状和(或)体征。这一人群主要指高血压病、冠心病、糖尿病等患者,也包括肥胖、代谢综合征等最终可累及心脏的一些情况,此外还有应用心脏毒性药物的病史、酗酒史、风湿热史或心肌病家族史等患者。这一阶段的心衰是可以预防的。应控制危险因素和积极治疗高危人群原发病,如积极治疗高血压、降低血压至目标水平,戒烟和纠正血脂异常,有规律地运动,限制饮酒,控制代谢综合征等;有多重危险因素者可应用血管紧张素转化酶抑制药(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗药(ARB)。

图2-9　心力衰竭

2.阶段B 属“前临床心衰阶段”。患者从无心衰的症状和(或)体征,但已发展成结构性心脏病,如左心室肥厚、无症状瓣膜性心脏病、既往有心肌梗死史等。这一阶段相当于无症状性心衰或NYHA心功能Ⅰ级。由于心衰是一种进行性的病变,心肌重构可自身不断地发展,因此对这一阶段患者的积极治疗极其重要,而治疗的关键是阻断或延缓心肌重构。治疗措施包括所有阶段A的措施,还有对左心室射血分数(LVEF)低下的患者应用ACEI、β受体阻滞药或者ARB。对冠心病合适病例应做冠状动脉血运重建术(如介入治疗)。对有严重血流动力学障碍的瓣膜狭窄或反流的患者做瓣膜置换或修补术。甚至对有些患者使用埋藏式自动复律除颤器(ICD)。

3.阶段C 为临床心衰阶段。患者已有基础的结构性心脏病,以往或目前有心衰的症状和(或)体征;或目前虽无心衰的症状和(或)体征,但以往曾因此治疗过。这一阶段包括NYHAⅡ、Ⅲ级和部分Ⅳ级心功能患者。阶段C的治疗包括所有阶段A、B的措施,并常规应用利尿药、ACEI、β受体阻滞药。为改善症状可加用地高辛。醛固酮受体拮抗药、ARB等可应用于某些选择性患者。心脏再同步治疗(CRT)、ICD可选择合适病例应用。在这一阶段中,还可以细分为两个阶段,射血分数正常的心衰(俗称舒张性心衰)和射血分数减低的心衰(也就是常说的心衰),我们在后面会专门探讨舒张性心衰。

4.阶段D 为难治性终末期心衰阶段。患者有进行性结构性心脏病,虽经积极的内科治疗,休息时仍有症状,且需要特殊干预(例如,因心衰须反复住院且不能安全出院、须长期在家静脉用药、等待心脏移植、应用心脏机械辅助装置者,也包括部分NYHAⅣ级)的患者。这一阶段患者预后极差,平均生存时间仅三四个月。阶段D的治疗包括所有阶段A、B、C的措施,并可应用以下手段:心脏移植、左心室辅助装置、静脉滴注正性肌力药以缓解症状;如果肾功能不全严重,水肿又变成难治性,可应用超滤法或血液透析。应注意并适当处理重要的合并症,如睡眠障碍、抑郁、贫血、肾功能不全等。