收缩心衰与舒张性心衰鉴别

上面简单介绍了心力衰竭和心功能不全的关系,下面介绍一下临床上常用的心力衰竭分类方法,根据心衰主要涉及哪个心室分为左心衰和右心衰,根据心衰来的急还是慢分为急性心衰和慢性心衰,根据射血分数是否减低分为舒张性心衰和收缩性心衰。

1.左心衰和右心衰 心衰主要是以左心系统为主的是左心衰,此时左心室射血能力下降,向主动脉射出的血减少,脑部血流减少出现头晕、头痛、乏力,下肢血流减少走不动路,肾脏血流减少影响肾脏的功能出现尿少,肝脏血流减少出现肝脏功能问题。左心室内血射不出去,导致左心室压力上升,左心房的血受高压影响无法全部流入左心室,血液淤滞在左心房,导致向左心房供血的肺静脉血液大量淤积,血液淤积在肺静脉称为肺淤血,肺淤血表现为呼吸困难,因此左心衰最明显的表现就是呼吸困难,而且严重程度不一样,开始时在安静状态下,心脏还能正常运转,但运动时需要心脏增加工作,此时左心室不能耐受,出现血液淤积在肺静脉,导致的呼吸困难称为劳力性呼吸困难。随着疾病的加重,有些患者在夜里平躺时出现严重的呼吸困难,迫不得已要坐起来才能缓解,此时称为端坐呼吸(图2-10),这是由于平躺时下肢血液回流到心脏的增多,且迷走神经兴奋加重气管痉挛,心脏负荷重,无法维持了,这是重度心功能不全的表现,需要入院处理了。还有的就是严重的呼吸困难伴有咳粉红色泡沫样痰,这是急性心力衰竭了,要马上去医院抢救。

心衰主要以右心系统为主的是右心衰,此时右心室射血能力下降,右心室内血射不出去,导致右心室压力上升,右心房的血受高压影响无法全部流入右心室,血液淤滞在右心房,导致向右心房供血的上腔静脉和下腔静脉血液大量淤积,腔静脉淤血表现为水肿和消化道症状,胃肠道淤血影响了食欲和消化、吸收,下肢静脉淤血表现为水肿(图2-11),肝脏淤血表现为肝大,严重时胸腔积液、腹水,部分患者由于长期右心衰会导致肝硬化称为“心源性肝硬化”。

图2-10　端坐呼吸

图2-11　下肢指凹性水肿和颈静脉怒张

右心衰时腔静脉系统淤血,此时部分患者可以看到颈静脉充盈甚至怒张,此时压迫肿大的肝脏时,会使颈静脉充盈更明显,临床上称为肝颈静脉回流征阳性(图2-11)。

左、右心是唇齿相依的关系,一旦左心或者右心出现问题,时间长了,另外一半心脏也会出现问题,如长时间的左心衰肺淤血导致肺动脉压力增高,会出现右心负荷增加,最终出现右心衰,同样右心衰时间长了,也会牵扯到左心衰,此时就是全心衰了。

2.急性心衰和慢性心衰 我们常见到的心衰多是慢性心衰,它有一个慢性的疾病渐进过程,一般有代偿性的心脏扩大及其他代偿机制参与,最终处于失代偿时,表现为心衰症状,如高血压患者多先有室间隔的增厚、心肌的向心性肥厚,此后才进展到离心性肥厚、心脏扩大,最终心脏射血能力下降,出现以左心衰为主的心力衰竭。

急性心衰多因急性的严重心肌损害或突然让心脏加班工作,使心脏无法在短时间内适应出现的。如突然的心肌梗死造成二尖瓣断裂,会使心脏发生急性心衰。又如心脏功能相对正常的高血压患者,在血压突然升高到200毫米汞柱时,心脏功能处于失代偿了,也会出现急性心衰。一般来说,急性心衰以左心衰多见。急性心衰属于临床中的危急情况,一旦出现,需要住院专科积极治疗,我们将在下面的章节中专门探讨。

3.收缩性心衰和舒张性心衰 在谈收缩性和舒张性心衰之前,先明白一个概念,什么是射血分数?射血分数就是心脏在收缩时能将心室里多少血射出去,正常人心脏收缩能将心室50%~70%的血射出去,也就是说,正常人的射血分数是0.50~0.70。

收缩性心衰时,心室射血能力下降,每次收缩已经没有能力将50%的血射出去了,射血分数小于0.50,心脏射血能力的下降带来的是动脉系统的供血不足和静脉系统的血液淤滞,这就是收缩性心衰,也就是我们平时所指的临床上常见的心衰。本书中如无特别指出,一般指的就是收缩性心衰。

舒张性心衰时,和收缩性心衰不一样,心室射血能力并没有下降,每次收缩仍能将50%~70%的血射出去,因此射血分数正常,但是心肌在收缩后不能完全、迅速舒张至原来状态以待下一次收缩,由于心脏不能正常舒张,也就无法保证下一次的有效射血了,此时会出现心室的充盈压增高,最终也会出现肺淤血、下肢水肿、呼吸困难等症状。心脏舒张功能下降多见于高血压心肌肥厚、肥厚性心肌病、限制性心肌病等情况,老年、有房颤的舒张性心衰也增多。这属于一种相对特殊类型的心衰,目前,由于高血压患者的不断增多,舒张性心衰也越来越引起我们的重视。当然,舒张性心衰只是口头叫叫而已,应该叫射血分数正常的心力衰竭。