为什么会出现心衰

心力衰竭不是一种具体的心脏疾病,而是各种心脏病发展到严重阶段的临床综合征,随着人们对心力衰竭的认识不断深入,对心衰的了解也不断深入。

目前认为,心衰是由于任何原因的初始心肌损伤(如心肌梗死、血流动力负荷过重、炎症等)引起心肌结构和功能的变化,最后导致心室射血和(或)充盈功能低下。心肌重构是由于一系列复杂的分子和细胞机制导致心肌结构、功能和表型的变化,主要表现为:心肌肌重、心室容量的增加和心室形状的改变(横径增加呈球状)。

它的特征如下。

(1)病理性心肌细胞肥大伴胚胎基因再表达,后者导致心肌收缩功能的受损和存活时间的缩短。压力超负荷时,如高血压,肌原纤维横径增加,心肌细胞变厚,形成向心性心室肥厚。容量超负荷和扩张型心肌病时,肌原纤维长径增加,心肌细胞变长,导致心室扩张。

(2)心肌细胞的凋亡与坏死很可能是使心衰从“代偿”向“失代偿”转折的关键因素。

(3)心肌细胞外基质的过度纤维化或降解增加。例如梗死心脏的非梗死区、高血压心脏病的肥厚左心室和非肥厚右心室均有过度纤维化。高血压心肌细胞外基质的变化有两种类型。①反应性纤维化:即高血压早期,间质纤维化不伴心肌细胞坏死;②修复性纤维化:即高血压晚期,心肌细胞坏死,纤维组织取代。

心肌间质纤维化的后果为:心肌舒张期僵硬度增加,使舒张期充盈受损,心室容量减少而诱发舒张性心衰。此外,心肌修复性纤维化使心电传导的各向异性增加,冲动传导不均一、不连续而导致恶性室性心律失常、猝死。

另一种心肌细胞外基质的变化,即胶原降解增加,见于心肌梗死区和扩张型心肌病。梗死区基质金属蛋白酶表达增加,胶原降解,致心肌细胞、肌束之间滑行而使梗死区延展、心腔扩大;而非梗死区则有心肌肥厚。此种变化在急性心肌梗死后数小时即可以发生,2周内心腔就明显扩大。

近年来,体外实验或动物实验已可模拟部分或全部心肌重构的特征,因而对心肌重构的刺激或介导因素有了更多、更深入的了解。在初始的心肌损伤以后,有多种内源性的神经内分泌和细胞因子(如去甲肾上腺素、血管紧张素Ⅱ、醛固酮、加压素、内皮素、肿瘤坏死因子等)的激活,使心衰患者均有循环水平或组织水平的升高。而神经内分泌-细胞因子系统的长期、慢性激活促进心肌重构,加重心肌损伤和心功能恶化,后者又进一步激活神经内分泌-细胞因子等,如此形成恶性循环。因此,当代治疗心衰的关键就是阻断神经内分泌-细胞因子的激活,阻断心肌重构,这一点我们在下面章节将要介绍。心衰的治疗目标应不仅仅是改善症状、提高生活质量,更重要的是针对心肌重构的机制,延缓和逆转心肌重构的发展,从而降低心衰的病死率和病残率。