怎样使用利尿药

1.用药指征 所有心衰的患者只要有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者,均应给予利尿药,且应在出现水钠潴留的早期应用。阶段A、B的患者(即只有危险因素或有了结构改变但尚未出现心衰症状者)因从无水钠潴留,不须应用利尿药。

2.联合用药 应用利尿药后,即使心衰症状得到控制、临床状态稳定,也不能将利尿药作为单一治疗。利尿药一般应与ACEI和β受体阻滞药联合应用。

3.药效 利尿药缓解症状最为迅速,数小时或数天内即见效,而ACEI、β受体阻滞药则需数周或数个月,故利尿药必须最早应用。

4.利尿药的起始和维持 通常从小剂量开始,如呋塞米每日20毫克,或托拉塞米每日10毫克,氢氯噻嗪每日25毫克,并逐渐增加剂量直至尿量增加、体重每日减轻0.5~1千克。一旦病情控制(肺部啰音消失,水肿消退,体重稳定),即以最小有效剂量长期维持。在长期维持期间,仍应根据液体潴留的情况随时调整剂量。每日体重的变化是最可靠的检测利尿药效果和调整利尿药剂量的指标。在利尿药治疗的同时,还应适当限制钠盐的摄入量。

5.利尿药种类的选择 常用的利尿药有襻利尿药和噻嗪类利尿药。襻利尿药作用较强,增加尿钠排泄可达钠滤过负荷的20%~25%,且能加强游离水的清除。相反,噻嗪类利尿药作用相对弱,作用于远曲肾小管的噻嗪类利尿药增加尿钠排泄的分数仅为钠滤过负荷的5%~10%,并减少游离水的清除,且在肾功能中度损害(肌酐清除率小于30毫升/分)时就失效。因此,襻利尿药如呋塞米或托拉塞米是多数心衰患者的首选药物,特别适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损的患者。呋塞米的剂量与效应呈线性关系,故剂量不受限制。而噻嗪类利尿药仅适用于有轻度液体潴留、伴有高血压而肾功能正常的心衰患者。我们常用的氢氯噻嗪用量100毫克/天已达最大效应(剂量-效应曲线已达平台期),再增量亦无效。